楊亞杰 方 敬 潘 烈

(浙江慈溪市新浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院 315322)

我院2011年上半年對(duì)5例嚴(yán)重的手指擠壓傷患者進(jìn)行了保指治療，取得了成功，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例中，示指3例，中指、環(huán)指各1例；男3例，女2例；年齡18～48歲；均為機(jī)械沖床擠壓，單指中末節(jié)損傷，傷指皮膚組織破損，有挫傷，呈多塊分離狀伴血運(yùn)障礙，指骨粉碎骨折，甲床、肌腱、側(cè)韌帶不同程度損傷，門診以嚴(yán)重?cái)D壓傷或毀損傷收入。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉下，手術(shù)在止血帶控制下清創(chuàng)。首先清除修剪挫傷失活及污染嚴(yán)重組織，然后顯微鏡下再清創(chuàng)，進(jìn)一步判斷，皮膚組織無(wú)明顯壞死的不可輕易切除，帶血管組織更需保護(hù)，并標(biāo)記血管備吻合。清創(chuàng)后用多枚克氏針固定恢復(fù)主體骨架結(jié)構(gòu)，盡可能恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面。修復(fù)肌腱、掌板及側(cè)韌帶。放止血帶，觀挫傷皮膚組織血運(yùn)，一般均有不同程度的血運(yùn)障礙。根據(jù)具體情況，栓塞的動(dòng)脈進(jìn)行取栓吻合；挫傷重的動(dòng)脈切除吻合；不能直接吻合者，取前臂淺靜脈移植。若有合適的靜脈盡量吻合。重建血運(yùn)后視恢復(fù)情況可適當(dāng)補(bǔ)充切除，皮膚間斷無(wú)張力縫合，不求嚴(yán)密。術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖酐、丹參、山莨菪堿注射液靜脈滴注，以及臥床休息、烤燈保暖、酌情鎮(zhèn)靜止痛等治療。術(shù)后3例出現(xiàn)少部分皮膚組織壞死，自行愈合或Ⅱ期清創(chuàng)皮膚移植修復(fù)。另2例術(shù)后3周拆線，8周拔克氏針，開始主被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 本組5例均成活，恢復(fù)時(shí)間2～3個(gè)月，指體外形、功能恢復(fù)滿意。手功能評(píng)價(jià)采用國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)Nakomura Tamal的手掌與手指再植后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)2例，良2例，中1例。

1.4 典型病例圖片（圖1-3）

2 討論

我們認(rèn)為，介于毀損傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷之間的手指損傷，不要急于處理殘端。只要血管床未完全破壞，盡量尋找可用血管恢復(fù)血運(yùn)，予以保指。

此類創(chuàng)傷為沖床擠壓，皮膚組織較為雜爛且不規(guī)則，但因有指骨塊的支撐，往往會(huì)保留部分尚可挽救的組織；同時(shí)擠壓時(shí)往往伴隨患者反射性的拔出動(dòng)作，會(huì)造成血管神經(jīng)的牽拉撕脫傷，有些組織的缺血并非擠壓所致，而是血管損傷、栓塞、斷裂造成。因此，應(yīng)用顯微技術(shù)有限清創(chuàng)，選擇修復(fù)吻合損傷的血管要有耐心、細(xì)心，血管可能存在多處損傷，一定要切除至正常內(nèi)膜，寧可血管移植，切勿保留可疑損傷血管。保護(hù)靜脈，重建靜脈回流通道同樣重要，因其降低了皮膚組織壓，使毛細(xì)血管床開放，保存了皮膚僅存的動(dòng)脈血供；而靜脈血通過(guò)動(dòng)靜脈短路進(jìn)入了開放的毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行組織灌注，使皮膚在低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下存活?？傊呛涎茉蕉?，越能保證組織的血供和回流。傷口縫合不要有張力，預(yù)防積血，放細(xì)小皮片引流。術(shù)后注意動(dòng)靜脈危象，動(dòng)脈危象立即肌注罌粟堿，靜脈推注尿激酶，也可在傷口注射罌粟堿，必要時(shí)探查動(dòng)脈。靜脈危象多為指體水腫或傷口積血壓迫，早期拆線，解除壓迫。雜爛的皮膚血運(yùn)觀察困難，可加用肝素鹽水，術(shù)后確定壞死皮膚組織予以逐步切除。

手指嚴(yán)重?cái)D壓傷，臨床上很難有固定模式遵循，保指的確需要大量細(xì)致、繁瑣的工作，且失敗的風(fēng)險(xiǎn)極高。本組病例修復(fù)成功，極大地鼓舞我們的工作熱情。保指對(duì)務(wù)工者何等重要，尤其是年輕患者要求更完美的外觀，所以我們要有高度責(zé)任感、練就精湛的顯微技術(shù)，加上耐心、細(xì)心去爭(zhēng)取那些看似不可能挽回的指體，恢復(fù)手部的完整和功能。