沈超君 應(yīng)蓮琴 陳雪英 郎云琴

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院 317000)

近年來(lái)，來(lái)我院診治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者越來(lái)越多，治療方法以手術(shù)切除為主。我科自2006年始對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者實(shí)行臨床路徑管理，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)入徑患者的整體評(píng)估、護(hù)理干預(yù)還有待加強(qiáng)。為此，我們于2010年12月對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者施行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，并與之前的臨床路徑常規(guī)護(hù)理做比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料分組 我們將2010年8-11月入院的177例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者設(shè)為對(duì)照組，將2010年12月至2011年3月入院的180例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者設(shè)為觀察組。兩組一般資料水平接近。

1.2 方法

1.2.1 臨床路徑常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的臨床路徑管理。臨床路徑有醫(yī)療版、護(hù)理版和病友版3種路徑表單。護(hù)理版和病友版表單內(nèi)容是根據(jù)臨床路徑醫(yī)療版表單的治療方案及日程計(jì)劃設(shè)置的，表單上面有每日檢查、化驗(yàn)、用藥、治療、護(hù)理飲食、活動(dòng)、健康教育、出院指導(dǎo)等項(xiàng)目?；颊呷朐汉筮M(jìn)入臨床路徑管理時(shí)，責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行詳細(xì)入院介紹，同時(shí)向患者發(fā)放臨床路徑病友版表單，然后嚴(yán)格按照護(hù)理路徑表單上設(shè)定的時(shí)間、內(nèi)容逐項(xiàng)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施 觀察組實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。

1.2.2.1 著重飲食宣教 因手術(shù)創(chuàng)傷打擊、術(shù)中失血及麻醉刺激往往會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后體質(zhì)虛弱。因此，圍術(shù)期加強(qiáng)飲食宣教特別重要。在入院及術(shù)前宣教時(shí)著重講解術(shù)前如何加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后飲食如何過(guò)渡的重要性，保證患者整個(gè)圍術(shù)期均能合理飲食，從而可使患者在圍術(shù)期中得到充足的營(yíng)養(yǎng)，以提高手術(shù)耐受力，促進(jìn)術(shù)后體能的恢復(fù)。術(shù)前進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物和足夠的液體，避免煙、酒、辛辣等刺激性食物；手術(shù)后6h清醒者，如果一般情況良好，即可進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)食物，忌過(guò)熱進(jìn)食，以免引起手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重切口出血。觀察有無(wú)誤咽及嗆咳現(xiàn)象。術(shù)后第1天晨，如無(wú)異常，可進(jìn)食溫涼半流質(zhì)食物。

1.2.2.2 重視安全教育 患者因手術(shù)時(shí)施行全身麻醉、術(shù)后臥床及禁食，不但容易引起體能虛弱，同時(shí)護(hù)理上又要鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)。這樣患者常會(huì)出現(xiàn)暈厥、心慌、虛汗等表現(xiàn)，導(dǎo)致跌倒出現(xiàn)安全隱患。故此，責(zé)任護(hù)士要細(xì)致全面地開(kāi)展安全防范教育。入院時(shí)根據(jù)病房墻上張貼的“預(yù)防跌倒十知道”宣傳畫(huà)和安全就醫(yī)手冊(cè)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行防跌倒注意事項(xiàng)講解；同時(shí)在術(shù)前宣教時(shí)要特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動(dòng)的重要性、活動(dòng)步驟及注意事項(xiàng)。術(shù)后床邊指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)做到3個(gè)30s步驟：①在床上先坐30s；②無(wú)不適后在床邊兩腿下垂坐30s；③然后站立30s，無(wú)癥狀后開(kāi)始活動(dòng)，并告知家屬必須在旁協(xié)助，防止患者跌倒。

1.2.2.3 規(guī)范引流管護(hù)理 甲狀腺切除術(shù)后留有一個(gè)死腔，采用閉式低負(fù)壓引流有利于吸引滲血、滲液，促進(jìn)切口愈合。觀察組180例患者術(shù)中均放置皮管引流，外接負(fù)壓吸引器。術(shù)后回病房首先用手術(shù)記號(hào)筆將頸前切口皮管引出處著色標(biāo)記，在切口下方(胸前)皮膚，以3M布膠將皮管牢固粘貼[1]，貼上醒目標(biāo)志后，將負(fù)壓器掛在床頭掛鉤上，并向患者家屬解釋引流管放置目的及注意事項(xiàng)。告知患者翻身時(shí)宜將引流管稍往上提，以免牽拉引起疼痛或滑脫，活動(dòng)時(shí)避免引流管扭曲、受壓及折疊，保持引流管通暢。負(fù)壓引流器的按壓幅度不能超過(guò)2/3，以免負(fù)壓器另一面塑料薄膜堵住引流管口而形成無(wú)效引流。密切觀察引流液的色、質(zhì)、量并記錄，每班及時(shí)傾倒引流液，保持負(fù)壓引流的有效性，如引出液顏色較暗時(shí)，注意是否發(fā)生引流管堵塞。

1.2.2.4 術(shù)后并發(fā)出血的預(yù)見(jiàn)性觀察 嚴(yán)重的術(shù)后出血會(huì)產(chǎn)生切口深部血腫壓迫引起呼吸困難或窒息，是術(shù)后早期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為氣促、皮下淤血、頸部迅速腫脹、引流液增多。當(dāng)患者術(shù)后回病房時(shí)，安置舒適體位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)6～12小時(shí)，密切觀察生命體征變化及切口皮管引流情況，注意患者頸部切口處有無(wú)膨脹，敷料有無(wú)滲血，加強(qiáng)巡視觀察，如負(fù)壓引流器內(nèi)引出較多血凝塊，應(yīng)警惕是否發(fā)生切口出血。術(shù)后當(dāng)晚嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班。術(shù)后告知患者可能出現(xiàn)的不適感受，鼓勵(lì)盡早表達(dá)自己不適感覺(jué)的重要性。在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)加強(qiáng)巡視觀察，特別注意患者有無(wú)主訴頸部壓迫感、呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺等，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，有利于及時(shí)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。1.2.3 觀察指標(biāo) 主要是對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況、下床活動(dòng)暈厥、引流管滑脫或堵管及術(shù)后出血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。做到合理進(jìn)食、體能恢復(fù)佳者為良好?；颊唧w能恢復(fù)佳，無(wú)不良事件發(fā)生，按臨床路徑設(shè)定出院為恢復(fù)良好?；颊咝g(shù)后體能恢復(fù)差，并發(fā)出血，下床活動(dòng)時(shí)暈厥及引流管滑脫或堵管為不良事件。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較 [例(%)]

2 結(jié)果

兩組患者護(hù)理效果比較見(jiàn)表1，兩組患者恢復(fù)情況比較見(jiàn)表2。

由表1可見(jiàn)，觀察組的營(yíng)養(yǎng)狀況良好率明顯高于對(duì)照組，引流管滑脫或堵管率、術(shù)后并發(fā)出血率均低于對(duì)照組，無(wú)下床活動(dòng)暈厥發(fā)生；對(duì)照組有2.8%發(fā)生下床活動(dòng)暈厥。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較 [例(%)]

由表2可見(jiàn)，觀察組的恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 討論

本文各項(xiàng)護(hù)理效果及恢復(fù)情況比較顯示，預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)，能有效減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，著重在于預(yù)先的告知、觀察及護(hù)理，將重點(diǎn)放在術(shù)前宣教，術(shù)后加強(qiáng)術(shù)前宣教內(nèi)容、護(hù)理措施的督促、觀察及評(píng)價(jià)，使每項(xiàng)措施都會(huì)落實(shí)。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序是以提高治療護(hù)理效果為目的的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在臨床路徑管理中運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，使護(hù)理工作更加主動(dòng)，密切了護(hù)患關(guān)系，體現(xiàn)了人性化的管理，而且護(hù)士的自身價(jià)值得到展示，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，提高了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研的工作能力[2]。

[1] 應(yīng)蓮琴，唐慧琳，陳雪英，等.自制腹腔雙套管在腹部外科的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(10):944－945.

[2] 閆清華，王書(shū)芳，葛建云，等.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在重度房室傳導(dǎo)阻滯中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(24):23-24.