吳美榮

手足口?。╤and-foot-and-mouth disease，HFMD）是一種腸道病毒感染性疾病，引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中以柯薩奇病毒A16型（Cox-A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見(jiàn)，埃可病毒和其它一些腸道病毒亦可致病。有研究證實(shí)，在歷次HFMD流行中，EV71與Cox-A16交替或共同出現(xiàn)，成為HFMD的主要病原體[1]。HFMD在臨床上表現(xiàn)復(fù)雜多樣，從患者無(wú)癥狀或僅有輕度不適，至嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至病死均可發(fā)生。

在手足口病患者治療救治過(guò)程中，筆者根據(jù)患者的年齡、自身體質(zhì)、起病情況、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)患者的病情進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行及時(shí)和有效的早期干預(yù)，提高救治成功率，阻止病死的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于2011-03～10住院的手足口病患者102例。均符合衛(wèi)生部印發(fā) 《手足口病預(yù)防控制指南2009版》的手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)；重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：有手、足、口等部位的典型皮疹，同時(shí)有下列癥狀者：①持續(xù)高熱不退；②精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循環(huán)不良；⑤高血壓或低血壓；⑥外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；⑦高血糖。

1.2 分組 本組患者中男62例，女40例；年齡6個(gè)月至8歲，以1～3歲為多。按病情分為兩組，其中普通型77例，重癥型25例。

1.3 治療方法 普通型給予常規(guī)治療，重癥型視病情給予降顱壓、免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素、同時(shí)聯(lián)用熱毒寧注射液[3]；積極控制體溫，維持內(nèi)環(huán)境平衡，及血管活性藥物等。其中僅1例給予呼吸機(jī)支持。

1.4 轉(zhuǎn)歸 除1例患者發(fā)病后有單側(cè)肢體癱瘓遺留后遺癥外，其余患者經(jīng)積極治療后未見(jiàn)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，無(wú)病死者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 檢查結(jié)果分析

2.1 各個(gè)年齡段手足口病患者普通型和重癥型發(fā)病構(gòu)成無(wú)顯著差異 見(jiàn)表1。

2.2 手足口病重癥型患者入院時(shí)臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果

提示重癥型患者均有體溫升高、精神差（嗜睡）和肢體抖動(dòng)。另外發(fā)現(xiàn)重癥型患者白細(xì)胞升高及診斷為貧血的比例較高，值得臨床重視。重癥患者除早期少數(shù)血糖升高外，還發(fā)現(xiàn)部分血糖低于正常的患者，可能與發(fā)熱及口腔皰疹引發(fā)疼痛影響患者進(jìn)食有關(guān)。見(jiàn)表2。

表1 不同年齡段手足口病普通型及重癥患者比例

表2 手足口病重癥型患者入院時(shí)臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果

2.3 手足口病重癥患者基礎(chǔ)病 凡合并佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血的患者手足口病重癥發(fā)生比例均大于正常同齡兒，特別是既往有反復(fù)呼吸道感染病史的患者不容忽視。見(jiàn)表3。

表3 手足口病重癥型患者基礎(chǔ)病分布

2.4 手足口病重癥患者區(qū)域分布 結(jié)果農(nóng)村散居兒童19例占76%，城市兒童6例占24%。

2.5 手足口病重癥患者病毒核酸學(xué)檢測(cè)結(jié)果 EV71型19例，COXA16及其它腸道病毒6例。

3 討 論

近幾年，HFMD極大的威脅著流行地區(qū)的嬰幼兒的生命安全，已經(jīng)引起政府和臨床醫(yī)師的高度重視。衛(wèi)生部在幾版診療指南中都指出要加強(qiáng)對(duì)重癥HFMD患者的早期篩查，增強(qiáng)救治意識(shí)，及早進(jìn)行干預(yù)。筆者結(jié)合本組患者，在參與診療過(guò)程中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①重癥HFMD患者都有發(fā)熱的癥狀，低熱或是持續(xù)性發(fā)熱，是重癥HFMD患者最不容忽視的一個(gè)早期表現(xiàn)；輔助檢查除白細(xì)胞升高外，包括心肌酶譜、血糖等早期均無(wú)特異性改變；②重癥患者治療一定要做到“關(guān)口前移”，即在早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的時(shí)候進(jìn)行有效干預(yù)，靜脈應(yīng)用免疫球蛋白及酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物[4]；神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括患者易驚恐、哭鬧不安、肢體無(wú)力、震顫、肢體抖動(dòng)、惡心嘔吐，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腦部不同部位受累的相應(yīng)表現(xiàn)[5]；③與其它出疹性疾病不同，皮疹的消減與疾病的進(jìn)展程度不成正比[3]；即皮疹消減后，病情并不排除有加重的可能；④重癥HFMD患者不一定都是腸道病毒EV71感染，從表3可以看出，除致病原外，患者患有不同程度的基礎(chǔ)病，如合并貧血、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良及既往有反復(fù)的呼吸道疾病，特別是毛細(xì)支氣管炎史的比例較高，提示體質(zhì)原因?qū)е禄颊吒菀赘腥綞V71病毒；⑤在目前HFMD的咽拭子核酸學(xué)檢測(cè)尚不能作為一種普及的臨床檢測(cè)手段的時(shí)候，臨床醫(yī)師一定要特別關(guān)注重癥HFMD患者的“同源”病例，即與重癥患者有過(guò)密切接觸的患者；⑥分析本組HFMD的高發(fā)年齡段，以1～2歲患者為多，其中重癥型＜3歲者占84%。發(fā)病患者大多來(lái)自農(nóng)村，以散居兒童為主，提示除及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，積極采取防治措施，控制疾病擴(kuò)散外，還應(yīng)加強(qiáng)健康教育,指導(dǎo)農(nóng)村兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不吃不潔食物，不喝生水，是降低發(fā)病的重要措施；⑦單純的心肌酶學(xué)指標(biāo)早期異常改變與病情的轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯相關(guān)：結(jié)合臨床觀察和查閱文獻(xiàn)，兒童組患者應(yīng)取CK-MB參考范圍為0.9～54.1 U/L，及HBDH參考范圍為115.6～263.6 U/L，而不是羅氏試劑說(shuō)明書(shū)上CKMB的參考值 0～25 U/L及A-HBDH參考范圍 72～182 U/L，是因?yàn)橛凶髡甙l(fā)現(xiàn)當(dāng)肌酸激酶（CK）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）和乳酸脫氫酶（LDH）都在正常參考范圍時(shí)，兒童的CK-MB或AHBDH常常高于所給的參考范圍[6]。

本組中重癥患者起病時(shí)均有發(fā)熱、精神差（嗜睡）和肢體抖動(dòng),多合并有基礎(chǔ)疾病及輔助檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高的患者較易發(fā)展至重癥，所以臨床上應(yīng)該多關(guān)注有這些癥狀體征及輔助檢查的患者。

綜上所述，在目前尚未有有效針對(duì)腸道病毒EV71型的疫苗問(wèn)世的情況下，臨床醫(yī)師應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)HFMD重癥，干預(yù)時(shí)做到“關(guān)口前移”，特別關(guān)注已經(jīng)確診為重癥患者的“同源病例”，以降低HFMD患者的病死率及致殘率。

[1]陸一涵，蔣慶五.人腸道病毒71型與手足口病[J].疾病控制雜志，2008，12(3):183-184.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2008年版）[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.78.

[3]趙建文，孫寶霞.熱毒寧注射液治療小兒手足口病療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009,11（6）:1002-1003.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.腸道病毒EV71感染診療指南[S].2008版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.32.

[5]李蘭娟.手足口病[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2008.61.

[6]張?jiān)r亮，楊春玲，李桂花.兒童肌酸激酶同功酶(CK-MB)和α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)醫(yī)學(xué)參考值探討[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床,2006,17(2):56.