張彥宏 張廣成

硝普納聯(lián)合替羅非班治療急診冠脈介入中無復流現(xiàn)象的療效觀察

張彥宏 張廣成

目的觀察硝普鈉聯(lián)合替羅非班對急性前壁心肌梗死急診冠狀動脈介入治療中無復流患者冠脈TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級、左心室功能和收縮同步性的影響。方法59例明確診斷為首次急性前壁心肌梗死行急診冠狀動脈介入治療無復流的患者被隨機分為治療組(30例)和對照組(29)例，對照組于無復流即刻經(jīng)導引導管給予硝酸甘油200 μg，治療組于無復流即刻經(jīng)微導管選擇性冠脈內(nèi)給予硝普鈉200 μg及替羅非班500 μg均于2 min內(nèi)注射，兩組患者均于冠脈介入術(shù)后給予替羅非班6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入，持續(xù)24 h。觀察2組患者給藥5 min后冠脈TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級，治療后6個月用平衡法核素心室顯像及相位分析自動獲得左室收縮、舒張功能和收縮同步性參數(shù)。結(jié)果治療組給藥5 min后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級顯效率均高于對照組，術(shù)后第6個月治療組左室收縮功能參數(shù)、舒張功能參數(shù)及心室收縮同步性參數(shù)明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論經(jīng)微導管選擇性聯(lián)合給予硝普鈉及替羅非班可明顯改善急性心肌梗死冠脈介入中無復流患者梗死相關(guān)動脈TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級、左室收縮和舒張功能，增加左室收縮同步性。

急性心肌梗死;硝普鈉;替羅非班;無復流;心室收縮和舒張功能;同步性

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組為2010年6月至2011年10月連續(xù)急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的首次急性心肌梗死患者30例，對照組為2009年3月至2010年6月連續(xù)急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的首次急性心肌梗死患者29例，急性心肌梗死診斷符合世界衛(wèi)生組織標準，所有入選患者均經(jīng)冠脈造影證實為前降支閉塞，除外鈣化病變、多支病變及有側(cè)枝循環(huán)病例。兩組患者術(shù)前梗死相關(guān)血管病變?yōu)?00%閉塞(TIMI血流0級)。無復流定義為在球囊擴張或支架植入后，無撕裂及夾層的前提下，出現(xiàn)TIMI血流≤2級者。兩組患者年齡、性別、發(fā)病至球囊擴張時間、梗死部位據(jù)前降支開口距離、病變長度、無復流后TIMI血流分級、危險因素(高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙史等)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s，例)

表1 兩組患者一般資料比較(±s，例)

組別 例數(shù) 年齡(歲)性別(例)阻塞部位男 女 近段 中段 遠段無復流后TIMI發(fā)病至球囊擴張時間(和)高血壓(例)糖尿病(例)吸煙史(例)高血脂(例)血流分級0-1級 2級治療組30 63.2±10.5 16 14 16 10 4 4.8±2.6 15 16 18 12 14 16對照組29 62.8±11.6 15 14 15 9 5 4.7±3.0 16 15 17 11 14 15

1.2 方法 所有患者術(shù)前給予氯吡格雷300 mg及拜阿斯匹林300 mg嚼服，經(jīng)股動脈入路，術(shù)中給予肝素100U/kg，按照Judkins法行冠脈造影及支架術(shù)，選擇適宜球囊預(yù)擴張成功后(靶血管血流達到TIMI3級)置入適宜支架。出現(xiàn)無復流現(xiàn)象后，對照組于PCI即刻經(jīng)導引導管給予硝酸甘油200 μg冠脈內(nèi)注入，治療組于PCI即刻經(jīng)微導管選擇性冠脈內(nèi)給予硝普鈉200 μg和替羅非班500 μg均于2 min內(nèi)緩慢注射，給藥5 min后行冠脈造影檢查，記錄兩組患者冠脈造影圖像，兩組患者均于冠脈介入后給予替羅非班6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入，持續(xù)24 h。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板、抗凝、降脂、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類等藥物。治療后第6個月用平衡法核素心室顯像檢查及相位分析自動獲得心室功能及同步性參數(shù)。

1.3 觀察指標 觀察注射藥物5 min后梗死相關(guān)血管TIMI血流分級和TIMI心肌灌注分級。TIMI血流分級按照經(jīng)典標準，TIMI心肌灌注分級標準:0級:造影劑不能進入心肌微血管床;1級:造影劑緩慢進入心肌微血管床，但不能排出;2級:造影劑緩慢進入心肌微血管床并延遲排空;3級:造影劑快速進入心肌微血管床并快速排空。

治療后6個月用平衡法核素心室顯像及相位分析自動獲得左室收縮、舒張功能和收縮同步性參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，行t檢驗;計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成急診PCI治療，術(shù)中及術(shù)后6個月內(nèi)均未發(fā)生死亡病例。兩組患者術(shù)前梗死相關(guān)血管病變100%閉塞(TIMI血流0或1級)，球囊成功預(yù)擴張后TIMI血流3級，無復流多發(fā)生在預(yù)擴張成功并植入第一個支架后，發(fā)生無復流時梗死相關(guān)血管前向血流TIMI分級為0～2級，兩組比較無明顯差異。

2.1 兩組患者給藥5 min后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級比較見表2。TIMI血流分級和TIMI心肌灌注分級恢復3級為顯效，治療組給藥5 min后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級顯效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2.2 兩組患者左室收縮、舒張功能和收縮同步性參數(shù)見表3術(shù)后第6個月治療組收縮功能參數(shù)(左室峰射血率、左室峰射血率時間、左室射血分數(shù))明顯優(yōu)于對照組;治療組舒張功能參數(shù)(左室峰充盈率、左室峰充盈率時間、左室舒張末期壓力)明顯優(yōu)于對照組;治療組心室收縮同步性參數(shù)(相角程、峰相位、峰相位半高寬)均較對照組顯著減小。

表1 兩組患者給藥后5 minTIMI血流分級和TIMI心肌灌注分級(例，%)

表2 心臟收縮、舒張功能和心室收縮同步性參數(shù)比較(±s)

表2 心臟收縮、舒張功能和心室收縮同步性參數(shù)比較(±s)

注:(1)兩組間比較差異具有顯著性(P＜0.05)

項目單位 對照組 治療組左室舒張末期壓力 mm Hg 25.04±10.25 18.82±7.56(1)左室射血分數(shù) % 45.62±17.30 59.68±12.24(1)左室峰射血率 EDV/s 2.84±1.02 3.92±1.06(1)左室峰射血率時間 ms 142±20 120±28(1)左室峰充盈率 EDV/s 2.06±0.72 2.98±0.70(1)左室峰充盈率時間 ms 230±58 168±56(1)相角程 DEG 19.12±8.52 12.18±5.24(1)峰相位 ° 66.12±14.86 46.38±15.12(1)峰相位半高寬 ° 25.28±9.58 19.28±5.12(1)

3 討論

急性心肌梗死患者心肌再灌注治療是一種積極的治療措施，其中急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是主要的再灌注治療方法，可使閉塞的冠狀動脈復流，瀕臨壞死的心肌得以存活或心肌壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有益。與心肌充分復流的患者相比，冠脈無復流不能實現(xiàn)心肌組織的有效再灌注，已成為PCI近期預(yù)后和遠期心源性猝死及心血管事件的獨立危險因素，在梗死恢復期可使左室重構(gòu)嚴重，左室功能更多受累［1］，因此，解決急性心肌梗死患者急診冠脈介入無復流現(xiàn)象對患者的預(yù)后具有十分重要的意義。無復流現(xiàn)象采用不同的檢測方法發(fā)生率報道不一，有學者采用超聲心肌聲學造影(MCE)技術(shù)檢測到急性心肌梗死患者冠脈介入治療術(shù)后無復流的發(fā)生率高達37%～43%。目前認為，無復流的發(fā)生機制可能涉及多種因素，但其本質(zhì)特征與嚴重的微血管功能障礙有關(guān)，主要包括微血管痙攣、微血栓形成及栓塞、內(nèi)皮細胞腫脹及細胞淤滯等［2］。

急性心肌梗死患者血小板激活過程中會釋放五羥色胺、血栓素A2等縮血管物質(zhì)，引起微血管痙攣，硝普鈉具有強大的血管擴張活性，能夠降低無復流血管遠端細小動脈和微血管的阻力，達到防治無復流的作用。球囊擴張會把罪犯血管中的血栓擠碎成纖維碎片或微栓子，栓塞遠端血管［3］，替羅非班通過抑制血小板聚集，減少血小板活化和微血栓形成，提高心肌細胞再灌注水平，縮小心肌無復流區(qū)域，也有學者通過研究證實，替羅非班可能通過保護內(nèi)皮細胞而起到了減少無復流的作用［4］。經(jīng)導引導管給藥進入無復流血管的藥量有限，采用經(jīng)微導管注射藥物可以到達無復流血管遠端血管床。硝普鈉聯(lián)合替羅非班選擇性冠脈內(nèi)給藥可以有效地擴張微血管、抑制微血栓形成，恢復微血管功能，明顯改善無復流患者TIMI血流分級和TIMI心肌灌注分級，顯效率明顯高于對照組。

無復流患者微循環(huán)血流不能恢復，心肌不能實現(xiàn)有效、充分的灌注，心肌壞死面積大，存在較多冬眠心肌和頓抑心?。?］，左室重構(gòu)、室壁瘤發(fā)生率高，局部心肌收縮功能減低或消失，心肌收縮力明顯下降，左室收縮和舒張功能顯著受損。治療組患者給藥后無復流現(xiàn)象改善顯效率較對照組高，治療組患者術(shù)后第6個月心臟收縮功能參數(shù)(左室峰射血率、左室峰射血率時間、左室射血分數(shù))和舒張功能參數(shù)(左室峰充盈率、左室峰充盈率時間、左室舒張末期壓力)明顯優(yōu)于對照組，表明選擇性冠脈內(nèi)聯(lián)合給予硝普鈉及替羅非班后，明顯地恢復了前向血流，改善了無復流患者的心肌微循環(huán)障礙，明顯地改善了無復流患者左室收縮及舒張功能，減輕了左室重構(gòu)和心室功能的惡化。本研究同時顯示治療組心室收縮同步性參數(shù)(相角程、峰相位、峰相位半高寬)均較對照組顯著減小，表明選擇性冠脈內(nèi)聯(lián)合給予硝普鈉及替羅非班后，減輕了心室收縮同步功能受損程度。

近年來針對冠脈介入過程中出現(xiàn)的無復流現(xiàn)象進行了大量研究，但急性心肌梗死早期介入治療時無復流現(xiàn)象的臨床防治仍較為困難，盡管本研究樣本量較少，但臨床實踐證明:急診冠脈介入術(shù)中出現(xiàn)無復流后經(jīng)微導管聯(lián)合給予硝普鈉及替羅非班是一種簡單、有效、經(jīng)濟的方法，能夠提高即刻冠脈血流，改善遠期心室功能和心室收縮同步性，改善急診冠脈介入治療術(shù)后患者的臨床預(yù)后。

［1］ 韓雅玲，鄧捷，荊全民，等.急性心肌梗死急診介入治療無再流發(fā)生的獨立預(yù)測因素及對長期預(yù)后的影響.中華心血管病雜志，2006，34(6):483-486．

［2］ 楊躍進.經(jīng)皮冠脈介入治療中無再流的診斷、治療和預(yù)防.中華心血管病雜志，2004，32(7):662-664．

［3］ 王長華，陳岱韻，楊新春，等.急性心肌梗死急診介入后無復流的預(yù)測模型.中華急診醫(yī)學雜志，2011，20(11):1170-1173．

［4］ 唐強，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究.中國介入心臟病學雜志，2006，14(2):97-99．

［5］ 張強，傅向華，信栓力，等.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后心肌灌注水平對心肌存活性的影響.臨床心血管病雜志，2008，24(11):811-814．

130021吉林省人民醫(yī)院

部分急性心肌梗死患者在行靶血管急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，不能實現(xiàn)有效、充分的心肌血流灌注，無復流是繼續(xù)缺血、梗塞延展、心室重構(gòu)、心功能恢復障礙的預(yù)測指標，也是嚴重心肌和微血管損傷的標記，因而及時處理無復流是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究對急性前壁心肌梗死患者急診冠脈介入治療中出現(xiàn)的無復流現(xiàn)象，選擇性冠脈內(nèi)注射硝普鈉及替羅非班，探討其對無復流血管TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級、心室功能及收縮同步性的影響。