唐衛(wèi)華

首劑大劑量肺表面活性物質(zhì)治療重度早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征

唐衛(wèi)華

目的比較首劑不同劑量的肺表面活性物質(zhì)PS對(duì)重度早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征RDS療效的影響。方法將2005年2月至2012年4月NICU住院治療的重度RDS患兒46例分為治療組與對(duì)照組，每組23例。首劑大劑量PS組為治療組，PS用量200 mg/kg;首劑小劑量PS組為對(duì)照組，PS用量100 mg/kg。比較兩組患兒的用藥總劑量，使用PS前及6 h后的血?dú)夥治觥aO2/FiO2及機(jī)械通氣時(shí)間、住院監(jiān)護(hù)時(shí)間。結(jié)果兩組患兒在PS用藥總劑量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患兒在機(jī)械通氣時(shí)間，氧療時(shí)間、住院監(jiān)護(hù)時(shí)間等均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。PS治療6 h后兩組患兒的PaO2、PaO2/FiO2均較治療前顯著升高(P均＜0.05)。但升高的程度兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論P(yáng)S首劑治療量達(dá)200 mg/kg時(shí)治療重度RDS的效果優(yōu)于首劑治療量100 mg/kg。

肺表面活性物質(zhì);呼吸窘迫綜合征;嬰兒;早產(chǎn);重度早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)為表面活性物質(zhì)缺乏所致，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，病理上出現(xiàn)肺透明膜，又名肺透明膜病。絕大多數(shù)病例發(fā)生在胎齡低于35周的早產(chǎn)兒。尤以胎齡低于32周，出生體重低于1500 g為多，我國(guó)發(fā)病率約為1%，較歐美國(guó)家低［1］。肺表面活性物質(zhì)(Pulmonary Surtactant，PS)治療RDS近年來(lái)已在臨床得到廣泛應(yīng)用。PS劑量傳統(tǒng)方法首劑給予100 mg/kg，如未見好轉(zhuǎn)，再重復(fù)給藥，但臨床上發(fā)現(xiàn)此劑量對(duì)重度RDS療效欠佳。本研究采用首劑大劑量PS治療RDS，取得了良好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月至2012年4月在我縣婦幼保健院和我院NISU住院治療的重度RDS患兒46例。男24例(52.2%)，女22例(47.8%);胎齡28～34周;于出生后30 min～5 d入院。單胎38例(82.6%)，雙胎8例(17.4%);剖宮產(chǎn)28例(60.9%)，陰道分娩20例(43.5%);有窒息史6例(13.0%)，母孕期存在合并癥(妊娠高血壓綜合征，妊娠糖尿病和妊娠晚期出血)10例(21.7%)，胎盤早剝2例(4.3%)，壞死性小腸結(jié)腸炎1例(2.2%)。征得家長(zhǎng)同意后分為治療組與對(duì)照組，每組23例。給予PS(固爾蘇，意大利產(chǎn)，主要成分豬肺磷脂)治療，首劑大劑量組為治療組，首劑PS 200 mg/kg;首劑小劑量組為對(duì)照組，首劑PS 100 mg/kg。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 治療組與對(duì)照組患兒在日齡、胎齡、體質(zhì)量、性別及Apgar評(píng)分方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒使用PS情況比較 治療組與對(duì)照組患兒在首劑PS治療量上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患兒在PS治療總量及首劑使用時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組只使用1次PS即達(dá)到預(yù)期的臨床治療效果，未用第2劑;對(duì)照組中15例給予2次PS，4例給予3次 PS，見表2。

2.3 兩組患兒使用首劑PS前及6 h后血?dú)夥治龊蚉aO2/FiO2比較 兩組患兒在使用首劑PS6 h后，PaO2及PaO2/FiO2均較同組用藥前顯著升高(P＜0.05)。同時(shí)，治療組患兒使用首劑PS6 h后，PaO2及PaO2/FiO2均較對(duì)照組明顯升高(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒療效比較 治療組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及住院監(jiān)護(hù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，見表4。

表1 治療組與對(duì)照組患兒的臨床資料比較(±s，例)

表1 治療組與對(duì)照組患兒的臨床資料比較(±s，例)

組別 例數(shù) 日齡(胎齡(性別(例)體質(zhì)量(Apgar評(píng)分(x ± s，分)1 min 5 min治療組 23 3.7±2.1 31.0±2.5 1480±362 17 6 5.86±1.78 5.x ± s，h)±s，周)x ± s，g)男 女79±1.88對(duì)照組 23 3.6±3.0 31.2±2.3 1502±360 16 7 7.72±1.23 7.69±1.34

±s)表2 治療組與對(duì)照組患兒PS使用情況比較(

±s)表2 治療組與對(duì)照組患兒PS使用情況比較(

注:與對(duì)照組比較，1)P＜0.05

表3 兩組患兒使用首劑PS前及6 h后血?dú)夥治龊蚉aO2/FiO2比較(±s)

表3 兩組患兒使用首劑PS前及6 h后血?dú)夥治龊蚉aO2/FiO2比較(±s)

注:與同組用藥前比較，1)P＜0.05;與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，2)P＜0.05

組別 例數(shù)PH PaO2(kPa)PaCO2(kPa)PaO2/FiO2(kPa)用藥前 6 h后 用藥前 6 h后 用藥前 6 h后 用藥前 6 h后治療組 23 7.29±0.08 7.38±0.07 5.75±3.29 8.19±1.221)2) 6.33±1.26 4.70±1.47 9.72±2.36 19.61±5.111)2)對(duì)照組 23 7.28±0.05 7.37±0.06 5.24±2.56 7.07±1.381) 5.94±0.67 4.58±1.32 9.27±2.15 17.08±6.191)

表4 治療組與對(duì)照組患兒臨床療效比較(x ± s，d)

2.5 兩組患兒并發(fā)癥比較 治療組患兒并發(fā)肺炎3例，無(wú)肺氣漏、肺出血、肺不張及視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥的發(fā)生;對(duì)照組患兒發(fā)生肺氣漏3例，肺不張4例，肺炎3例，肺出血1例，無(wú)視網(wǎng)膜病的發(fā)生。

3 討論

肺表面活性物質(zhì)PS合成不足是早產(chǎn)兒RDS發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。RDS患兒肺組織存在廣泛性肺不張和散在性肺泡過度充氣現(xiàn)象。由于肺毛細(xì)血管通透性增加，血漿及炎性細(xì)胞滲出，導(dǎo)致肺泡、肺間質(zhì)，肺泡壁和終末細(xì)支氣管壁附有透明膜。上述病理變化嚴(yán)重影響患兒肺部氣體交換，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，高碳酸血癥和酸中毒［3］。PS的合成受PH、溫度、灌注等影響，窒息、低氧血癥、肺部血液灌注不足、低血壓、寒冷損傷、酸中毒等均能抑制PS的合成［4］，肺損傷時(shí)，從血中滲到肺泡內(nèi)的蛋白有抑制PS活性的作用，蛋白對(duì)PS的抑制作用是可逆的，存在竟?fàn)帣C(jī)制即PS濃度高時(shí)，蛋白抑制作用小，PS濃度低時(shí)，蛋白抑制作用增大。以上均說明RDS存在PS缺乏或功能不足，同時(shí)也為RDS應(yīng)用PS治療提供了理論依據(jù)。PS具有降低肺泡表面張力，維持小氣道的開放狀態(tài)，預(yù)防液體向肺泡內(nèi)滲出，促進(jìn)粘液清除，增強(qiáng)免疫防御機(jī)制等功能。多中心隨機(jī)對(duì)照研究［5］使用外源性PS治療RDS引起的嚴(yán)重早產(chǎn)兒呼吸衰竭，能有效改善患兒氧合和通氣效率。通過臨床觀察，我們認(rèn)為首劑大劑量PS能快速分布至多級(jí)肺泡，在同一時(shí)間內(nèi)降低大部分肺泡表面張力，使肺泡張開，進(jìn)行有效的通氣氧合，可在短時(shí)間內(nèi)降低呼吸機(jī)參數(shù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。減少間質(zhì)性肺氣腫、縱膈氣腫、氣胸、肺氣漏、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、視網(wǎng)膜病等應(yīng)用呼吸機(jī)并發(fā)癥的發(fā)生。

PaO2、PaO2/FiO2比值是衡量肺氧合功能的敏感指標(biāo)，PaO2直接反映有無(wú)低氧血癥及嚴(yán)重程度，其高低與FiO2的有一定關(guān)系，不同患兒的FiO2不同，給互相間PaO2比較帶來(lái)一定誤差。而PaO2/FiO2比值則在一定程度上排除了FiO2的影響。應(yīng)用PS治療RDS后，兩組患兒上述指標(biāo)均明顯升高，臨床觀察到治療組PaO2、PaO2/FiO2升高速度快，且上機(jī)時(shí)間、用氧時(shí)間、住院監(jiān)護(hù)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，說明首劑大劑量PS能迅速提高肺的順應(yīng)性，改善重度RDS患兒的肺氧合功能，可在RDS急性期阻斷嚴(yán)重缺氧引起的病理生理過程，減少持續(xù)嚴(yán)重缺氧造成各個(gè)重要臟器的損害。另外，隨著肺氧合功能快速改善、FiO2和機(jī)械通氣壓力降低，可減少高氧和高壓力通氣對(duì)肺臟等器官的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在RDS病程中常存在酸中毒、肺水腫、肺出血及血流動(dòng)力學(xué)改變等合并癥，PS的缺乏或失活只是其病理生理改變之一。因此，在應(yīng)用PS治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理各種合并癥，減少影響PS發(fā)揮作用的不利因素，如糾正酸中毒，限制液體，減輕肺水腫及肺出血，擴(kuò)張肺血管以降低肺動(dòng)脈壓力，消除右向左分流等，這樣才能保證PS改善順應(yīng)性及氧合功能，改善RDS患兒的預(yù)后。

本研究應(yīng)用大劑量PS給藥，取得良好效果，與國(guó)內(nèi)外部分報(bào)道一致［6，7］，未見藥物不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于重度RDS患兒，PS首劑治療量達(dá)到200 mg/kg組的治療效果明顯優(yōu)于首劑100 mg/kg組。首劑大劑量PS治療，只用1次即可達(dá)到療效，與首劑小劑量多次應(yīng)用相比，兩組PS治療總劑量基本相同，但首劑大劑量可增加治療成功率，縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，特別是SIMV治療時(shí)間，縮短用氧時(shí)間及住院監(jiān)護(hù)天數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

［1］ 陳榮華，陳樹寶，朱啟镕，等.兒科查房手冊(cè).第3版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008:17-20．

［2］ Berger TM，Stocker M.Ventilation of newborns and infants.Anaesthesist，2004，53(8):690-701．

［3］ 孫眉月.早產(chǎn)兒肺透明膜病診治進(jìn)展，中國(guó)新生兒科雜志，2006，21(1):57-58．

［4］ 宋國(guó)維.肺表面活性物質(zhì)的代謝及臨床應(yīng)用.實(shí)用兒科臨床雜志，2005，18(2):84-87．

［5］ 新生兒呼吸疾病研究協(xié)作組.豬肺表面活性物質(zhì)治療MAS的多中心隨機(jī)對(duì)照研究.中華兒科雜志，2005，43(5):354-359．

［6］ 張琪，宋國(guó)維.肺表面活性物質(zhì)在新生兒疾病的應(yīng)用.小兒急救醫(yī)學(xué)，2003，10(4):202-204．

［7］ Halliday HL，speer Cp，Robertson B，Treatment of Severe meconiun aspiration syndrome with porcine surfactant Collaborative Surfactant Study Group.Eur J Pediatr，1996，155(12):1047-1051．

463200河南省確山縣人民醫(yī)院兒科

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;①胎齡不足37周。②出生時(shí)或出生后不久(4～6 h)即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫表現(xiàn)。③雙肺呼吸音減弱。④X線胸片示肺透亮度減低，可見肺部顆粒狀或細(xì)小網(wǎng)狀陰影及支氣管充氣征，甚至見肺野呈“白肺”改變。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察各組患兒首劑PS使用次數(shù)、使用總劑量、PS治療前及治療后6 h的血?dú)夥治觥aO2/FiO2、機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間及并發(fā)癥。

1.4 治療方法 全部RDS患兒確診后在支持治療的基礎(chǔ)上均行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣(SIMV模式)，給予PS后經(jīng)X線胸片檢查，提示RDS患兒通氣改善后，改為鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)。每次給予PS治療后6～8 h行X線胸片及血?dú)夥治鰴z查，如患兒呼吸情況改善不明顯，間隔6～12 h使用第2、3劑PS。取患兒仰臥位，每1.5 ml分2次從氣管插管內(nèi)快速注入PS，不需改變患兒體位，每次給藥后復(fù)蘇氣囊加壓給氧5 min。PS注入完畢后呼吸機(jī)通氣，根據(jù)臨床情況將呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)低，6 h內(nèi)不吸痰，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。