劉曉芳 馮宇峰

神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次浸潤麻醉在會陰切開術(shù)中的應(yīng)用效果

劉曉芳 馮宇峰

目的比較神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次局部浸潤麻醉與單純陰部神經(jīng)阻滯麻醉在會陰切開縫合術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法選擇120例陰道分娩產(chǎn)婦，22～33歲，隨機(jī)分為觀察組(n=60):采用會陰神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次局部浸潤麻醉和對照組(n=60):采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉。觀察并記錄兩組患者縫合切口時的疼痛程度、縫合時間、產(chǎn)后24 h出血量、切口局部水腫、切口舒適度、出院前切口愈合情況、麻醉合并癥及用藥后的不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組縫合切口時的麻醉鎮(zhèn)痛效果、縫合時間、產(chǎn)后24 h出血量、切口舒適度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01或P＜0.05);兩組會陰切口局部水腫情況、會陰切口愈合情況、合并癥、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論兩種麻醉方法均可安全用于會陰切開縫合術(shù)，但會陰神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次局部浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純神經(jīng)阻滯麻醉，且操作簡單，安全有效，無不良反應(yīng)，可縮短縫合時間，不影響會陰切口的愈合。

會陰切開縫合術(shù);局部浸潤麻醉;神經(jīng)阻滯麻醉

會陰切開縫合術(shù)在產(chǎn)科陰道自然分娩中較常見。約有20%的陰道分娩者被實施了會陰切開術(shù)并可導(dǎo)致產(chǎn)后疼痛［1］。為了減輕產(chǎn)婦手術(shù)及術(shù)后的疼痛，筆者應(yīng)用會陰神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次局部浸潤麻醉與單純神經(jīng)阻滯麻醉對會陰切開縫合術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及其安全性進(jìn)行了對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇120例在我院陰道自然分娩行會陰側(cè)切的產(chǎn)婦，年齡22～33歲，體重54～78 kg，身高153～166 cm;按隨機(jī)數(shù)字表將產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組(n=60):采用會陰神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次會陰局部浸潤麻醉和對照組(n= 60):采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉。所有產(chǎn)婦均無肝腎功能異常及凝血功能異常，常規(guī)檢查無明顯陰道炎及并發(fā)癥。全身情況較差、合并中重度妊娠高血壓、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫等嚴(yán)重病理產(chǎn)科者均不在本研究范圍。

1.2 方法產(chǎn)婦體位:膀胱截石位;局麻藥液:2%的鹽酸利多卡因10 ml+0.9%氯化鈉10 ml，稀釋成1%的鹽酸利多卡因液20 ml。當(dāng)胎頭已露，估計5～10 min分娩者，常規(guī)消毒外陰、鋪巾。兩組縫合方法相同，均用可吸收線連續(xù)縫合陰道，間斷縫合肌肉及皮下組織，連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.1對照組術(shù)者將左手食、中指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，穿刺針在坐骨結(jié)節(jié)與肛門間的中點處進(jìn)針，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1 cm處穿過骶棘韌帶，感受到落空感后抽吸無回血注入1%的鹽酸利多卡因稀釋液8～10 ml，作陰部神經(jīng)阻滯麻醉;然后邊退邊注射，直至切開側(cè)皮下呈扇型注射［2］，作局部浸潤麻醉，行會陰切開，接生完成后，檢查軟產(chǎn)道情況，常規(guī)進(jìn)行會陰縫合術(shù)。

1.2.2 觀察組麻醉方法同對照組，行會陰切開，接生完畢后并檢查軟產(chǎn)道情況;縫合會陰切口前，沿切口的兩側(cè)用1%鹽酸利多卡因液作分次局部浸潤麻醉，陰道壁層左右各注射2 ml，肌層左右各注射2 ml，皮下層左右注射1 ml，注射后按摩局部，使麻藥起效后再行會陰縫合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果的評價按WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)［3］，將兩組患者縫合切口時的疼痛分為4級，0級:無痛，安靜合作;Ⅰ級:輕微疼痛，易忍受可合作;Ⅱ級:中度疼痛，難忍受，呻吟不安，合作不佳;Ⅲ級:重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，不能合作。

1.3.2 會陰傷口愈合的標(biāo)準(zhǔn)［4］①甲級:切口愈合良好，無不良反應(yīng)的初期愈合。②乙級:切口愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、積液但未化膿。③丙級:切口化膿或裂開，需作切開引流。

1.3.3 兩組縫合時間、切口局部水腫、產(chǎn)后24 h出血量、切口舒適度及出院前(產(chǎn)后4 d)切口愈合情況。

1.3.4 觀察兩組惡心、嘔吐、局麻藥毒性反應(yīng)及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。全組數(shù)值計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計量資料采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以χ2檢驗處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、產(chǎn)次、孕周、胎齡、胎方位、胎兒體重等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組比較，觀察組疼痛程度較對照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度分級(例，%)

2.3 兩組比較觀察組縫合時間(11.47±2.83)min較對照組(17.59±3.83 min)明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= 10.424，P＜0.01);觀察組產(chǎn)后24 h出血量(135.6±35.72 ml)少于對照組(186.5±47.39 ml)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= 4.357，P＜0.05)。

2.4 觀察組切口舒適度53例(88.33%)，對照組31例(51.67%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.221，P＜0.05);24 h會陰切口局部水腫觀察組15例(25.00%)，對照組14例(23.33%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.633，P＞0.05);兩組會陰切口均為甲級愈合。

2.5 兩組均無惡心、嘔吐、局麻藥毒性反應(yīng)及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

3 討論

臨床上一些產(chǎn)婦沒有剖宮產(chǎn)的指征，但又因為會陰過緊、恥骨弓過低、胎頭過大給陰道分娩帶來了一定的困難［5］，為避免手術(shù)助產(chǎn)或難產(chǎn)對產(chǎn)婦軟產(chǎn)道、會陰造成嚴(yán)重Ⅲ°撕裂傷，導(dǎo)致出血增多，加重傷口疼痛，縫合傷口困難及胎兒窒息等并發(fā)癥，助產(chǎn)人員需及時為產(chǎn)婦做會陰切開術(shù)，并相對縮短第二產(chǎn)程。會陰切開前先行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，是在神經(jīng)干周圍注射麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用;麻醉操作通常需用長針頭，要掌握一定的技巧才可獲得滿意的效果。由于助產(chǎn)者是憑感覺和經(jīng)驗操作，且陰部神經(jīng)位置較深，神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜，助產(chǎn)士不易掌握阻滯技術(shù)，若未能將局麻藥準(zhǔn)確注射到神經(jīng)干周圍，則麻醉成功率不確定或較低，鎮(zhèn)痛效果不理想。本研究對照組產(chǎn)婦在會陰切開及縫合過程中疼痛程度Ⅱ級～Ⅲ級為71.67%(43例/60例)，產(chǎn)婦疼痛難耐，不時呻吟掙扎，不僅給產(chǎn)婦造成痛苦，也影響操作者情緒，干擾手術(shù)操作，延長操作時間，因而很難保證會陰縫合術(shù)的質(zhì)量。

局部浸潤麻醉是將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末稍起到一定的止痛效果。分次會陰局部浸潤麻醉在肉眼直視下進(jìn)行，注射部位明確，操作者易掌握，由于切口縫合時局部組織追加浸潤麻醉，加強(qiáng)了陰道黏膜及肌層的麻醉，延長了神經(jīng)末梢阻滯時間，鎮(zhèn)痛效果可靠，操作簡便易行，能使陰道壁、會陰及盆壁組織松弛，有效減輕了產(chǎn)婦在會陰切開縫合術(shù)中的疼痛，有效降低會陰縫合過程中的疼痛，產(chǎn)婦在會陰切口縫合過程中配合滿意，有利于助產(chǎn)士操作，明顯地縮短縫合時間，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究中觀察組疼痛分級0級～Ⅰ級達(dá)53例，有效鎮(zhèn)痛率為88.33%(53例/60例);對照組中0級～Ⅰ級為17例，有效鎮(zhèn)痛率為28.33% (17例/60例);另外13例產(chǎn)婦疼痛難忍，無法進(jìn)行縫合操作，采用切口追加局部組織浸潤麻醉后，痛感明顯降低。

本組資料顯示觀察組和對照組產(chǎn)后24 h會陰局部水腫和產(chǎn)婦會陰的愈合，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次會陰局部浸潤麻醉不影響產(chǎn)婦會陰切口的愈合。觀察組切口舒適度產(chǎn)婦例數(shù)明顯比對照組多，說明產(chǎn)婦切口無疼痛，才能很好地配合，才能使操作者從容地進(jìn)行會陰縫合術(shù)的操作，縮短會陰縫合時間，減少會陰傷口的出血量、局部注射麻藥用量及對傷口的操作刺激，傷口局部免疫反應(yīng)降低，傷口局部炎癥反應(yīng)減輕，減少會陰傷口的腫脹、感染，有利于傷口的愈合。本組使用的利多卡因具有對黏膜穿透力強(qiáng)、發(fā)揮作用快的藥理作用［6］，屬酰胺類局麻藥，對組織無刺激性，滲透組織能力和擴(kuò)散性很強(qiáng)，麻醉作用迅速而充分，可維2 h，很少發(fā)生過敏反應(yīng)，安全范圍較大。本組無一例發(fā)生惡心、嘔吐、麻藥毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)。

總之，單純神經(jīng)阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次會陰局部浸潤麻醉均可安全用于會陰切開縫合術(shù)，但神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合分次會陰局部浸潤麻醉麻醉效果更確切，操作簡單，可縮短縫合時間，不影響切口的愈合，無不良反應(yīng)。

［1］Schinkel N，Colbus L，Soltner C，et al.Perineal infiltration with lidocaine 1%，ropivacaine 0.75%，or placebo for episiotomy repair in parturients who received epidural labor analgesia:a double-blind randomized study．Int J Obstet Anesth，2010，19(3):293-297．

［2］魏碧蓉.高級助產(chǎn)學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:309．

［3］嚴(yán)相默.臨床疼痛學(xué)．延吉:延邊人民出版社，1988:56-57．

［4］吳在德.外科學(xué)．第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:157．

［5］Videla F L，Satin A J，Barth W H Jr，et al.Trial of labor:a disciplined approach to labor management resulting in a high rate of vaginal delivery．Am J Perinatol，1995，12(3):181．

［6］陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000: 331-334．

Application efficacy of nerve blocking anesthesia combined with local infiltration anesthesia undergoing episiotomy suture

LIU Xiao-fang，F(xiàn)ENG Yu-feng.Delivery Room，Xiamen Maternal and Children Hospital，Xiamen 361003，China

ObjectiveTo compare the application efficacy and safety of nerve blocking anesthesia combined with local infiltration anesthesia and nerve blocking anesthesia in parturient pregnant women of vaginal delivery undergoing episiotomy suture.MethodsOne hundred and twenty parturient pregnant women(22～33 years old)of vaginal delivery were randomly divided into observation group and control group with 60 cases each.Observation group

nerve blocking anesthesia combined with local infiltration anesthesia．Control group received nerve blocking anesthesia，and both groups were performed with 1%lidocaine.The patient`s degree of pain during episiotomy suture，the time of stitch wound，vaginal bleeding quantity 24 hours after delivery，local edema complexion of perineum incision，comfortable degree of incision，concrescence complexion of incision before patients leaving hospital，the complications and adverse effects of anesthesia were observed and recorded during each operation.ResultsThe patient’s effect of anesthesia during episiotomy suture，the time of stitch wound，vaginal bleeding quantity after 24 hours of delivery，comfortable degree of incision were considered significantly better in observation group than that in control group(P＜0.01 or P＜0.05).The patient`s local edema complexion of incision，concrescence complexion of incision，the incidence of complications and adverse effects in the two groups were not significant(P＞0.05).ConclusionTwo anesthesia methods are safe in parturient pregnant women undergoing episiotomy suture.The analgesic effect of nerve blocking anesthesia combined with local infiltration anesthesia are better than that of nerve blocking anesthesia.It is a reliable technique which provides operating easy without complications，shorten the time of stitch wound，making it can be safely and effectively used with no affect to the concrescence complexion of incision for episiotomy suture．

Episiotomy suture;Local infiltration anesthesia;Nerve blocking anesthesia

361003廈門市婦幼保健院(劉曉芳);廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院(馮宇峰)

馮宇峰