李雅昆

肺保護性通氣策略加肺復(fù)張術(shù)在肺外源性ARDS患者的應(yīng)用觀察

李雅昆

目的觀察比較肺保護性通氣策略加肺復(fù)張持續(xù)時間的選擇對肺外源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDSexp)的肺換氣功能、血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)的影響。方法選擇肺外源性ARDS的患者26例在肺保護性通氣策略基礎(chǔ)上分別給予遞增高PEEP的肺復(fù)張術(shù)，評價ARDSexp患者復(fù)張前、復(fù)張后30 min及1 h氧合指數(shù)(OI)、氧飽和度(SpO2)、氣道平臺壓(Pplat)、肺順應(yīng)性(Crs)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)的變化。結(jié)果與肺復(fù)張前比較，肺復(fù)張術(shù)后血流動力學(xué)波動不明顯;患者氧合指數(shù)(OI)、氧飽和度(SpO2)、氣道平臺壓(Pplat)、肺順應(yīng)性(Crs)均有不同程度升高。結(jié)論肺保護性通氣策略基礎(chǔ)上予一定時間遞增高PEEP的肺復(fù)張術(shù)對ARDSesp有效。

急性呼吸窘迫綜合征;肺保護性通氣策略;呼氣末正壓;肺復(fù)張術(shù);肺外源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為多種病因?qū)е碌姆切脑葱苑嗡[，是一組有類似的肺部癥狀體征，臨床表現(xiàn)為進行性加重的，頑固性低氧血癥的疾患。1994年歐美共識會根據(jù)病因?qū)⑵浞譃閮纱箢?①肺外源性(ARDSesp)指各種原因如創(chuàng)傷、重癥胰腺炎等作用于肺，肺為一靶器官。②肺內(nèi)源性(ARDSp)為某種病因如重癥感染直接作用于肺導(dǎo)致，如重癥肺炎、誤吸等［1］。機械通氣是治療ARDS的重要方法之一，但因ARDS的病理生理特點極易導(dǎo)致氣壓傷，加重肺損傷。近年來應(yīng)用肺保護性通氣策略(6～8 ml/kg)基礎(chǔ)上聯(lián)合肺復(fù)張術(shù)治療ARDS取得一定成就。本研究通過肺保護性通氣策略加肺復(fù)張術(shù)對肺外源性ARDS患者呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)及氧合影響的比較，探討肺復(fù)張術(shù)的應(yīng)用對ARDSexp的效應(yīng)，

為臨床應(yīng)用RM使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年6月至2011年12月洛陽市第三人民醫(yī)院RICU及ICU收治的ARDSexp患者26例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥分會制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男18例，女8例;按病因分為重癥胰腺炎8例，車禍外傷術(shù)后10例，藥物中毒6例，失血性休克2例;年齡18～66歲，平均年齡(45.8±14.6)歲，本組患者APACHEⅡ評分均值(22.5 ±13.6)分。

1.2 操作方法

1.2.1 常規(guī)治療所有患者均針對原發(fā)病處理，分別予以及時的手術(shù)、清創(chuàng)引流、氣管插管、中心靜脈置管、合理應(yīng)用抗生素，及早給予腸內(nèi)外營養(yǎng)，加強支持治療。針對ARDS的治療如下:均經(jīng)口氣管插管，在適量肌松和麻醉鎮(zhèn)靜下行機械通氣，采用肺保護性通氣策略(6～8 ml/kg)，各例均選擇最佳的PEEP水平，即使氧濃度(FiO2)＜0.60，而動脈血氧分壓(PaO2)＞60 mm Hg時的最小PEEP，PEEP從3 cmH2O起每次增加2～3 cmH2O，一般8～15 cmH2O即可達(dá)到最佳PEEP水平。

1.2.2 肺復(fù)張方法在基礎(chǔ)機械通氣上予PEEP遞增法進行肺復(fù)張，漸次遞增PEEP 2～5 cmH2O，直至PEEP 25～30 cmH2O，同時調(diào)整潮氣量(TV)使氣道平臺壓(Pplat)≤35～40 cmH2O，每次持續(xù)時間40～50 s，然后逐次遞減PEEP 2～5 cmH2O，直至最佳PEEP維持，RM后TV迅速調(diào)回原參數(shù)，間隔10～15 min重復(fù)一次，2～3次/d。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)RM實施中全程動態(tài)連續(xù)性監(jiān)測①經(jīng)皮SpO2、TV、Pplat、Crs(Crs=TV/(Pplat-PEEP)、PaO2、OI (PaO2/FiO2)、MAP、CVP。②氣壓傷的發(fā)生情況，包括新近出現(xiàn)的氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺大泡(最大直徑＞2 cm)等。③RM的不良反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)可能由RM引起的不良反應(yīng)，則終止RM?？赡苡蒖M引起的不良反應(yīng)有:HR增至140次/min以上或較RM前增加20次/min;收縮壓(SBP)降至90 mm Hg以下或較RM前下降30 mm Hg;出現(xiàn)氣壓傷，如前后位X線胸片有氣胸、縱隔氣腫、直徑＞2 cm的肺大泡，或者出現(xiàn)皮下氣腫，不能用其他原因解釋。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，配對資料采用t檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者實施RM前、RM后30 min、1 h、24 h血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)指標(biāo)、氧合指標(biāo)進行比較，見表1。

3 討論

ARDS的主要病理生理特點之一是不均一的重力性肺泡萎陷導(dǎo)致肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量可導(dǎo)致肺損傷的加重。目前多采用小潮氣量的肺保護性通氣策略(6～8 ml/ kg)，雖可一定程度減少呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生，但因其病理生理特點，小潮氣量使正常肺泡過度膨脹，萎陷肺泡難以復(fù)張，通氣過程可導(dǎo)致剪切傷［3］。為保證患者的氧合，必須將萎陷的肺泡再度開放并維持其開放的狀態(tài)，于是提出肺復(fù)張策略(RM)［4］。RM是指在限定時間內(nèi)通過維持高于常規(guī)的壓力或容量，使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)肺復(fù)張的方法，是肺保護性通氣策略的必要補充。它使病變程度不均一的肺泡之間達(dá)到平衡:一方面打開難于打開的肺泡，使更多的萎陷肺泡重新復(fù)張;另一方面可以減少終末氣道和肺泡在每一呼吸周期中的反復(fù)開閉所致的剪切傷和肺泡表面活性物質(zhì)的損失，并減少繼發(fā)性的炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，改善氧合和呼吸力學(xué)狀況，降低病死率［5］。本研究結(jié)果顯示RM后30 min及24 h血流動力學(xué)較RM前無顯著差異;Pplat增高明顯，有顯著差異;Crs及氧合指標(biāo)明顯改善，有顯著差異。此結(jié)果說明，RM對ARDSexp能較快有效持續(xù)改善低氧血癥，因Pplat增高明顯，故開放壓力與持續(xù)時間尚待進一步探討，此結(jié)果與楊全會等［6］報道相似。ARDS根據(jù)病因、病程及嚴(yán)重程度等對于RM的反應(yīng)不同［7］。ARDSexp較ARDSp對肺復(fù)張反應(yīng)好，預(yù)后好。本研究26例ARDSexp患者與RM前比較氧合、肺順應(yīng)性改善明顯，且血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，基本無氣壓傷發(fā)生。原因可能如下:由于兩者存在著病理學(xué)和呼吸力學(xué)機制的差異，因此在臨床上以肺泡萎陷為主要改變的ARDSexp的肺復(fù)張效果要比以肺實變?yōu)橹饕淖兊腁RDSp好［8］。Gattinoni等［9］發(fā)現(xiàn)，PEEP對ARDSp和ARDSexp患者肺彈性阻力的作用差異也非常大，將PEEP水平遞增至15 cmH2O時發(fā)現(xiàn)，ARDSp患者肺彈性阻力升高，而ARDSexp患者的肺彈性阻力和胸壁彈性阻力卻減小，PEEP致肺復(fù)張。盡管PEEP會導(dǎo)致ARDSp和ARDSexp患者呼氣末容積增加，但是對ARDSexp患者來講有助于肺泡的復(fù)張、促進氧合的改善，而對ARDSp患者來講其促進肺泡復(fù)張和氧合改善的作用就不明顯了。

本研究患者均可耐受RM實施，無明顯氣壓傷發(fā)生，且血流動力學(xué)較穩(wěn)定，RM后氧合及順應(yīng)性明顯改善，提示其在ARDSexp臨床應(yīng)用較安全有效，值得臨床推廣使用。

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471002洛陽市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

表1 患者RM前、后30 min、1 h、24 h血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)、氧合指標(biāo)比較()

注:與RM前比較，*P＜0.01，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異;RM后24 h與30 min比較，#P＜0.05，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異;RM前后MAP、CVP比較P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義

7.986.2±4.2125.9±36.6 RM后30 min87.8±9.710.3±3.4107.5±9.530.9±4.3*#40.6±9.8*93.4±3.8*240.6±68.2*#RM后24 h91.0±9.811.4±2.394.8±9.7*26.7±4.8#40.3±9.7*90.6±4.1*198.5±76.4*#血流動力學(xué)指標(biāo)呼吸力學(xué)指標(biāo)氧合指標(biāo)MAP mm Hg時間CVP cmH2O HR bpm Pplat (cmH2O) Crs (cmH2O)SPO2(%)OI RM前90.2±10.29.4±4.7111.7±10.723.6±5.631.5±