黃淑萍 吳惠嫻 曾順?lè)?周仕丹 龔曉琪 江霞

集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

黃淑萍 吳惠嫻 曾順?lè)?周仕丹 龔曉琪 江霞

目的探討集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的影響。方法選取我院ICU需要行呼吸機(jī)治療且通氣時(shí)間﹥48 h患者，分成病例組和對(duì)照組。分別采用集束化護(hù)理和常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論集束化護(hù)理需要護(hù)士及醫(yī)生通力合作，持續(xù)地執(zhí)行VAP集束化護(hù)理干預(yù)治療及護(hù)理措施，VAP才能夠有效地被預(yù)防。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;集束化護(hù)理;影響

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者在機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)后48 h內(nèi)所發(fā)生的肺炎，發(fā)病率為5%～68%［1］，令患者住院天數(shù)增加、住院成本增加及病死率升高。集束化(Bundle)護(hù)理是目前專科護(hù)理領(lǐng)域正在開(kāi)展的集一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案［2］。從2011年1月開(kāi)始，我院ICU采用集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防VAP，取得了比較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例組選取2011年1月至2011年12月收治我院ICU需要使用呼吸機(jī)治療的患者100例，其中男68例，女32例，平均年齡(59.1±18.6)歲，其中重癥顱腦損傷18例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒8例，多器官功能衰竭44例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭30例，平均機(jī)械通氣時(shí)間(18.0± 8.2)d。選取本科2009年9月至2010年10月需要使用呼吸機(jī)治療患者95例作對(duì)照組，其中男60例，女35例，平均年齡(60.1±16.3)歲。兩組患者年齡、性別、APACHEII評(píng)分、GCS評(píng)分上差異無(wú)顯著意義。

1.2 方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，病例組實(shí)施集束化護(hù)理方案。患者均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣時(shí)間﹥48 h。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］來(lái)判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組VAP發(fā)生率20.0%、病死率18.0%、機(jī)械通氣時(shí)間(18.0±8.2)d、住院時(shí)間(22.3±12.3)d;對(duì)照組VAP發(fā)生率38.0%、病死率40.0%、機(jī)械通氣時(shí)間(22.8±9.2)d、住院時(shí)間(29.6±15.2)d。由此可見(jiàn)，病例組VAP發(fā)生率及病死率較對(duì)照組明顯降低，機(jī)械通氣及住院時(shí)間明顯縮短，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù)VAP發(fā)生率(%)病死率(%)機(jī)械通氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對(duì)照組＜0.05＜0.05＜0.01＜0.05 9538.040.022.8±9.229.6±15.2病例組10020.018.018.0±8.222.3±12.3 χ2/t值4.765.886.382.55 P值

3 護(hù)理措施

3.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作及洗手制度手部清潔是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單同時(shí)也是證實(shí)有效的措施。如果手部沒(méi)有明顯污漬或來(lái)不及洗手，可以用手部消毒液進(jìn)行擦手。無(wú)論洗手或擦手，應(yīng)在以下五種情況下進(jìn)行［2］:接觸患者前;接觸患者后;接觸患者的物品后;為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前;接觸患者的血液或體液后。

3.2 每日施行評(píng)估脫機(jī)拔管的可能性護(hù)士每日早上在醫(yī)生查房前暫停鎮(zhèn)靜劑1 h，判斷患者的清醒程度及吸痰評(píng)估患者的痰液量及咳嗽排痰能力，并告知醫(yī)生評(píng)估情況，醫(yī)生根據(jù)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)，判斷脫機(jī)拔管的可能性。在執(zhí)行脫機(jī)拔管判斷時(shí)，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者生命體征、疼痛、躁動(dòng)、焦慮等觀察，以及與呼吸機(jī)對(duì)抗及意外拔管等風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 預(yù)防深靜脈栓塞ICU患者因?yàn)椴∏榈奶厥庑裕壮霈F(xiàn)深靜脈栓塞(Deep Vein Thrombosis，DVT)及肺栓塞，增加VAP的機(jī)會(huì)［3］。具體做法是:持續(xù)使用彈力襪、壓力抗血栓靴;意識(shí)清醒者多進(jìn)行肢體功能鍛煉，對(duì)昏迷患者行肢體被動(dòng)功能鍛煉。

3.4 使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生ICU患者容易出現(xiàn)消化道潰瘍及其他相關(guān)性的并發(fā)癥，延長(zhǎng)呼吸機(jī)的使用天數(shù)及住院天數(shù)，而患上VAP的機(jī)會(huì)也將相應(yīng)增加，可常規(guī)給予潘妥洛克注射劑或口服泰美尼克治療。

3.5 抬高床頭及變換體位將患者床頭抬高30°～45°，但對(duì)患者有頸椎骨折應(yīng)避免抬高床頭。常規(guī)使用氣墊床，定時(shí)對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估，病情允許情況下每2 h給予棉枕減壓變換體位或翻身，雙足跟給予手套氣球墊高防受壓，陰囊水腫患者給予柔軟布?jí)|托起防受壓，同時(shí)注意患者營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。

3.6 鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的應(yīng)用為減少患者通氣治療期間的不適和焦慮，應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量，一般以鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分為宜。

3.7 盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及定時(shí)評(píng)估胃殘余量對(duì)存在感染等并發(fā)癥的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)［4］?；颊呷肟坪笕魺o(wú)禁忌證，均留置伯通鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。定時(shí)評(píng)估胃殘余量，并按胃殘余量評(píng)估流程［5］給予營(yíng)養(yǎng)液的補(bǔ)充。

3.8 改良口腔護(hù)理沖洗VAP發(fā)病率與口咽部革蘭氏陰性菌的定植有關(guān)［3］，有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要途徑。我科對(duì)患者進(jìn)行2～3次/d的口腔護(hù)理，以減少細(xì)菌向下移行造成VAP。對(duì)機(jī)械通氣患者經(jīng)口腔評(píng)估后選用合適的口腔護(hù)理液，操作前將氣囊壓力充氣至30 cm H2O，再以棉簽刷洗后進(jìn)行口腔沖洗。

3.9 使用改良密閉式吸痰，保持導(dǎo)管合適壓力，定期更換呼吸機(jī)管道我科使用改良的360°呼吸機(jī)轉(zhuǎn)接頭處吸痰，及時(shí)、按需吸痰。條件許可情況下可使用封閉式吸痰系統(tǒng)，更換時(shí)間一般由1～2 d至1周之間。每班測(cè)量氣管插管氣囊壓1次，以聽(tīng)不到氣囊漏氣聲及氣囊壓＜30 cmH2O為準(zhǔn)。呼吸機(jī)管道，不要少于7 d才更換。

3.10 加強(qiáng)病房管理及家屬探視管理每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)工作。將感染與非感染患者分開(kāi)，特殊感染患者安置于隔離病床，防止交叉感染。嚴(yán)格探視制度，家屬進(jìn)入時(shí)應(yīng)更換清潔的隔離衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持一定的溫度和濕度，保持空氣中的細(xì)菌菌落數(shù)控制在200 cfu/m3以下［3］，桌面、床頭、地面、墻面每日消毒劑抹、擦3次，并保持干爽。

4 小結(jié)

集束干預(yù)策略(Bundle of Care)是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來(lái)處理某種難治的臨床疾患。護(hù)理人員采取集束化護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化護(hù)理干預(yù)里面的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才能真正取得較好的效果［3］。

要有效推行預(yù)防VAP的措施，首先應(yīng)該制訂預(yù)防VAP的集束化護(hù)理措施或共識(shí)指南，然后采用示范、多媒體演示、小講課等方法對(duì)醫(yī)生、護(hù)理人員進(jìn)行全面統(tǒng)一的集束化護(hù)理培訓(xùn)，再應(yīng)用在科室所有使用呼吸機(jī)的患者，每日進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)控，以確定這些措施能夠持續(xù)、完整地執(zhí)行。

在實(shí)行VAP集束化護(hù)理方案過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合VAP預(yù)防護(hù)理進(jìn)展，根據(jù)醫(yī)生的建議和VAP?？菩〗M的要求，不斷修改和完善護(hù)理方案。集束化干預(yù)策略成功實(shí)施最重要因素是ICU的整個(gè)團(tuán)隊(duì)，護(hù)士及醫(yī)生一定要通力合作，持續(xù)地執(zhí)行干預(yù)治療及護(hù)理措施，VAP才能夠有效地被預(yù)防。

［1］Norris SC，Bames AK，Roberts TD.When Ventilator-Associated Pneumonias Haunt Your NICU One Unit's Story．Neonatal Netw，2009，28(1):59．

［2］陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略．中華護(hù)理雜志，2010，45(3):197-200．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸醫(yī)學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):201-203．

［4］史倩.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用及護(hù)理．臨床護(hù)理雜志，2005，4(4):12-14．

［5］龔曉琪，黃淑萍，鄧育芬.強(qiáng)化胃殘余量控制對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果研究．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(5):17-18．

516001惠州市中心人民醫(yī)院ICU