陳紅其 李強 劉奎 孟凡喜 楊正皓 鮑學成 姚鑫泉

復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術聯合新總攻法治療輸尿管結石206例療效觀察

陳紅其 李強 劉奎 孟凡喜 楊正皓 鮑學成 姚鑫泉

目的探討采用復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術(ESWL)聯合新總攻法治療輸尿管結石的療效。方法本組選取206例輸尿管結石病例，分3組分別采用復式脈沖低能量體外沖擊波碎石、新總攻法排石、復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術聯合新總攻法治療，觀察碎石排石療效。結果206例輸尿管結石中，復式脈沖低能量體外沖擊波碎石組一次碎石后排石率84.9%，二次碎石后排石率88.1%;新總攻療法組排石率81.9%～85.5%;復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯合新總攻法組一次碎石后排石率達91.9%，二次碎石后排石率達98.2%。治療中無一例并發(fā)劇烈絞痛、嚴重血尿、穿孔、石街形成、腎功能不全等并發(fā)癥。復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯合新總攻法組其結石排凈率與前兩組相比較P＜0.05差異有統計學意義。結論復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯合新總攻法治療輸尿管結石優(yōu)于單純ESWL及總攻排石療法，具有治療效果佳、排石率高、安全、無嚴重并發(fā)癥、副作用少、無創(chuàng)等優(yōu)點。

復式脈沖低能量;體外沖擊波;新總攻療法;輸尿管結石

2008年5月至2011年12月，我院采用HB-ESWL-VG型復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術聯合新總攻法治療輸尿管結石，取得臨床滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

全組206例住院患者，年齡18～64歲，男115例，女91例，20～45歲青壯年患者占75%，病史2 d～7年不等。全部病例均以“患側腰部及下腹部絞痛、血尿、惡心、嘔吐”等癥狀就診，查體:患側腎區(qū)叩痛陽性，入院后B超、KUB、IVP、CT等輔助檢查明確診斷，其中單側輸尿管結石181例，雙側輸尿管結石25例，合并同側腎結石46例，雙側腎結石29例，所有病例患側都不同程度腎盂積水，腎竇分離從1.5～4.0 cm不等，結石大小0.6～1.3 cm不等，其中1.0 cm以下172例，1.0 cm～1.3 cm 34例，上段結石23例，中段結石52例，下段結石131例。合并有高血壓27例，心律失常15例，其中心動過速9例，心動過緩6例，有一次體外碎石史36例，二次以上的9例。

臨床采用隨機分組:A組:復式脈沖低能量體外沖擊波碎石組53例;B組:新總攻療法組42例;C組:復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯合新總攻法組111例。

常規(guī)行心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查，排除體外碎石禁忌證，對血壓高者先給予降壓處理，控制血壓140/90 mm Hg左右，心律失常者請心內科會診。

對A組與C組輸尿管結石采用HB-ESWL-VG型體外沖擊波碎石機進行復式脈沖低能量體外碎石，所用機型為廣東湛江濱海醫(yī)療器械公司生產的B超-X線雙定位機，碎石電壓從3.5 kV～8.0 kV，轟擊次數1000～2500次，平均1800次，86%的病例采用B超定位，14%采用X定位。C組碎石后立即行新總攻療法，方法如下:第一瓶5%葡萄糖注射液500 ml，根據有否尿路感染加入抗菌素;第二瓶5%葡萄糖注射液500 ml，加入維生素C3 g;第三瓶20%甘露醇250 ml，第四瓶5%葡萄糖注射液500 ml，加入氨茶堿0.25 g，如糖尿病患者使用生鹽水。同時給予口服硝苯地平10 mg，2次/d，肌內注射黃體酮20 mg，2次/d，第一次在第三瓶結束時肌內注射，對中下段結石加用鹽酸坦洛新0.2 mg，2次/d，囑每日大量飲水，補液結束后患側單腳著地跳躍，B組行新總攻法排石。以上治療方法以7 d為一個療程，每日收集尿液觀排石情況，并行B超、KUB復查。

2 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學分析:P＜0.05差異有統計學意義。

3 結果

表1 3組患者結石大小及排凈率比較

3.1 治愈 臨床癥狀和體癥消失，碎石后一周B超或X線檢查結石影消失，尿常規(guī)檢查二次以上正常;有效:臨床癥狀消失，部分結石排出，碎石后一周B超或X線檢查結石下移或腎盂積水減少，尿常規(guī)檢查無好轉;無效:達不到有效標準［1］。

3.2 結果 206例輸尿管結石患者中，A組45例一次碎石后排凈，5例二次碎石后排凈，排石率分別為84.9%、88.1%;B組34例一次新總攻后排凈，4例二次新總攻后排凈，排石率分別為80.1%、85.5%;C組102例一次碎石聯合新總攻療法后排凈，7例二次碎石聯合新總攻療法后排凈，排石率分別為91.9%、98.2%。病程中觀A組與C組排出的碎石顆粒大小約0.2～0.3 cm左右，無一例并發(fā)劇烈絞痛、嚴重血尿、穿孔、石街形成、腎功能不全等并發(fā)癥。

4 討論

體外沖擊波碎石是80年代興起的新技術，其問世至今近30年了，由于其療效顯著、損傷小，目前已基本上取代傳統開放式取石手術，成為上尿路結石的首選［2］。近年來，國內外一些碎石機將高能量改為低能量［3］，同時為了保證治療效果，復式脈沖作為一種新技術，近幾年開始用于ESWL，其原理是:在特定的時間范圍內連續(xù)產生兩個脈沖波，以達到比空化效應，使沖擊波的能量更集中指向靶區(qū)中心，從而增強沖擊波碎石效果，因此在相同能量下提高了碎石效率。

而體外沖擊波碎石聯合新的總攻治療，使粉碎后的碎石經擴張并增大管徑的輸尿管時，通過輸尿管有節(jié)律的蠕動，加上大量補液形成瞬時洪峰沖擊，使結石受裂、利、化、松、推、蕩的綜合作用，最終以碎石渣屑的形式隨尿液排出體外。本組病例中111例采用上述復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯合新總攻法治療，效果滿意，其碎石電壓3.5～8.0 kV，轟擊次數1000～2500次，平均1800次，效果優(yōu)于單純ESWL及總攻排石療法，統計碎石一次碎石后排石率91.9%，二次碎石后排石率98.2%。采用SPSS 17.0進行統計學分析:C VS A P= 0.009，C VS B P=0.007，差異有統計學意義(P＜0.05)。

新的總攻療法中，黃體酮是卵巢黃體分泌的一種激素，用于治療輸尿管結石的機理主要是黃體酮能擴張、松弛輸尿管平滑肌。動物實驗表明，注射黃體酮后1～2 h，輸尿管產生節(jié)律性蠕動，這是促進結石下移的主要機理。另外，黃體酮有利尿作用，注射后30 min尿量增多，是注射前的2倍左右，這更有利于結石排出，我們的經驗是在甘露醇結束后肌內注射20 mg，間隔4 h后再肌內注射一次，該藥對女性患者來說有可能影響其月經。硝苯地平為鈣拮抗劑，通過阻滯鈣離子內流，阻斷平滑肌細胞興奮-收縮偶聯，舒張輸尿管平滑肌直接緩解腎輸尿管平滑肌痙攣。a1受體阻滯劑的排石機制已基本闡明。自Ukhal等［4］等首次使用多沙唑嗪治療輸尿管下段結石以來，已有很許多研究證明，a1受體阻滯劑能明顯促進輸尿管下段結石排出［4-6］，坦洛新具有選擇性a1受體阻斷作用，能夠緩解該受體興奮所致的前列腺和尿道的交感神經性緊張、降低尿道內壓，改善排尿癥狀，使排尿更加通暢，能增強輸尿管下段的節(jié)律性蠕動，有利排石。同時a1受體阻滯劑可能可以防止排石過程中產生的輸尿管絞痛，原因可能為a1受體阻滯劑可舒張平滑肌，抑制痙攣，并痙攣C-纖維和交感節(jié)后神經，阻止疼痛信號向中樞神經系統傳導［7］。維生素C在排石過程中具有抗酸及溶石作用。甘露醇主要是發(fā)揮它的滲透性利尿的作用，加大尿液沖刷量。氨茶堿為最常用的茶堿類平喘藥，同時可增加腎血流量，提高腎臟濾過率，具有利尿作用，但需注意茶堿的藥物濃度，對心血管的副作用。

通過臨床觀察我們發(fā)現復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯合新總攻法治療輸尿管結石優(yōu)于單純ESWL及總攻排石療法，具有治療效果佳、排石率高、安全、無嚴重并發(fā)癥、副作用少、無創(chuàng)等優(yōu)點。

［1］呂金東，李書玲，湯元杰，等.體外沖擊波碎石治療雙側輸尿管中段結石合并急性腎后性腎功能衰竭療效觀察．蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2010，31(2):215-216．

［2］郭應祿.腔內泌尿外科學．第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:399-429．

［3］申鵬飛，余大敏，張時純，等.ESWL對腎、輸尿管影響的動物實驗及臨床觀察．中華泌尿外科雜志，2003，8:295-299．

［4］Ukhal MI，Malomuzh OI，Strashnyi VV，et al.The use of the alpha 1-adrenoblocker doxazosin in the pharmacotherapy of urine outflow of spastic origin.Lik Sprava，1998，8:118-121．

［5］Sigala S，Dellabella M，Milanese G，et al.Evidence for the presence of alphal adrenoceptor subtypes in the human ureter.Neurourol Urodyn，2005，24:142-148．

［6］Beach MA，Mauro LS.Pharmacologic expulsive treatment of ureteral calculi.Ann Pharmacother，2006，40:1361-1368．

［7］Kinnman E，Nygards EB，Hansson P.Peripheral alpha-adrenoceptors are involved in the development of humans.Pain，1997，69: 79-85．

The Efficacy of Double-pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offen- sive treatment of ureteral stones(206 cases)

CHEN Hong-qi，LI Qiang，LIU Kui，et al．Department of U- rology，Jiangsu Shengze Hospital，Jiangsu 215228，China

ObjectiveTo investigate the effect of duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)combined with new offensive therapy to ureteral stones.Methods206 cases of ureteral stones were divided into three groups.One group were treated by duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy，one by a new offensive therapy，One by duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive treatment.Results Treatment by the duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy group reached a rate of 88.1%stone emissiom，new offensive therapy reached 81.9～85.5%，duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive therapy reached 91.9%stone emissionl，and the second stone emissionl even reached 98.2%.the difference with the others was significant(P＜0.05).ConclusionDuplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive therapy is better than ESWL or offensive therapy with high rate of stone emossion．

Duplex low-energy;Extracorporeal shock wave lithotripsy;New offensive therapy;Ureteral stones

215228吳江，江蘇盛澤醫(yī)院泌尿外科