王寧

預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)骨折患者脂肪栓塞發(fā)生率及預(yù)后的影響研究

王寧

目的探討早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)骨折后脂肪栓塞發(fā)生率及預(yù)后的影響。方法選取我院4年內(nèi)900例骨折患者，隨機(jī)分為兩組，其中A組450例，B組450例，A組給予常規(guī)護(hù)理，共出現(xiàn)脂肪栓塞59例歸入a組，B組給予預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，共出現(xiàn)脂肪栓塞32例歸入b組。對(duì)a組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，對(duì)b組患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。對(duì)兩組患者治療前后血氧濃度(SPO2)、氧分壓(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、血小板和心率(HR)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)。結(jié)果A組脂肪栓塞發(fā)生率為13.11%，B組脂肪栓塞發(fā)生率為7.11%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理SPO2、PaO2、Hb、血小板和HR與治療前相比均有明顯好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但是兩組患者之間差別并不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論對(duì)于骨科手術(shù)并發(fā)脂肪栓塞應(yīng)給予積極的預(yù)防護(hù)理，減少?lài)?yán)重不良后果的發(fā)生;一旦發(fā)生脂肪栓塞，應(yīng)進(jìn)行積極治療。

骨科;手術(shù);脂肪栓塞綜合征;護(hù)理

脂肪栓塞綜合征是指人體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折或在骨科手術(shù)后，出現(xiàn)以呼吸困難、進(jìn)行性低氧血癥、意識(shí)障礙、皮膚黏膜出血為主要特征的癥候群［1］。此綜合征好發(fā)于長(zhǎng)骨骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內(nèi)針固定術(shù)后，也可發(fā)生于行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后。各類(lèi)骨折后發(fā)生本病的死亡率平均為16.3%，如果股骨干骨折合并多發(fā)骨折或休克，死亡率會(huì)上升至50%～60%［2］。脂肪栓塞綜合征是威脅患者生命的骨科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)于具有好發(fā)病因和部位的創(chuàng)傷，需高度警惕，做到早期診斷、及時(shí)救治、降低死亡率［3］。本研究通過(guò)回顧分析2008年6月至2012年6月期間我院收治的900例骨科手術(shù)患者，因骨科手術(shù)并發(fā)脂肪栓塞綜合征的患者共91臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2012年6月期間我院收治的900例骨科手術(shù)患者，所有患者排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。根據(jù)入院順序隨機(jī)分為2組，A組450例，B組450例，A組給予常規(guī)治療與護(hù)理，共出現(xiàn)脂肪栓塞59例歸入a組，B組給予常規(guī)治療及預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，共出現(xiàn)脂肪栓塞32例歸入b組。a組59例，男38例，女21例;年齡(14～55)歲，平均(30.42±6.63)歲;其中股骨干粉碎性骨折26例，脛腓骨粉碎性骨折17例，多發(fā)性粉碎性骨折16例;術(shù)前發(fā)生者39例，術(shù)后發(fā)生者20例。b組32例，男21例，女11例;年齡(14～53)歲，平均(30.51±6.37)歲;其中股骨干粉碎性骨折18例，脛腓骨粉碎性骨折9例，多發(fā)性粉碎性骨折5例;術(shù)前發(fā)生者19例，術(shù)后發(fā)生者13例。兩組患者在性別、年齡、骨折類(lèi)型以及脂肪栓塞綜合征發(fā)生時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 A、B兩組所有患者入院后均給予常規(guī)的對(duì)癥治療與護(hù)理。a、b兩組確診為脂肪栓塞后給予積極搶救與護(hù)理。

1.2.1 A組未發(fā)生脂肪栓塞時(shí)的預(yù)防護(hù)理干預(yù) 患肢護(hù)理是預(yù)防護(hù)理的重要方面，脂肪栓塞綜合征的發(fā)生，多數(shù)與骨折未進(jìn)行制動(dòng)、處理粗暴及骨折端不斷發(fā)生錯(cuò)動(dòng)，使脂肪栓子釋入血流的機(jī)會(huì)增加有關(guān)，一切護(hù)理工作都應(yīng)以穩(wěn)定骨折端為原則，患者入院后立即對(duì)骨折進(jìn)行石膏、小夾板或牽引固定，以穩(wěn)定斷端。密切觀(guān)察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.2 a、b兩組患者的治療方法 a、b兩組患者在確診為脂肪栓塞綜合征后均給予綜合治療:給予積極的抗休克治療，及時(shí)通過(guò)外固定或者牽引進(jìn)行制動(dòng);保持患者呼吸道通暢，給予高濃度持續(xù)吸氧，如不能有效糾正低氧血癥，可考慮給予終末正壓輔助通氣;通過(guò)物理降溫、鎮(zhèn)靜等方式給予腦細(xì)胞保護(hù)治療，必要的時(shí)候通過(guò)高滲液或呋塞米利尿降低顱內(nèi)壓;給予適當(dāng)抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療;嚴(yán)密觀(guān)察患者的各項(xiàng)生命體征，監(jiān)測(cè)心電圖，隨時(shí)對(duì)血氧濃度和氧分壓進(jìn)行檢測(cè);給予(500-1000)ml低分子右旋糖酐靜脈滴注，同時(shí)給予0.1 g甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注。

1.2.3 a組的護(hù)理方法 a組護(hù)理方面，患者受傷后表現(xiàn)為煩躁、恐懼，加上脂肪栓塞發(fā)病突然，患者在短暫的煩躁和恐懼后迅速昏迷，護(hù)理人員因?qū)嵤┘本榷鴣?lái)不及安慰患者，待患者病情穩(wěn)定后要關(guān)懷安慰患者，耐心解釋病情，取得患者的信任，使患者了解病情，以最佳的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理，使早日康復(fù)［4］。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)監(jiān)測(cè) 兩組患者治療前后血氧濃度(SPO2)、氧分壓(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、血小板和心率(HR)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脂肪栓塞發(fā)生率對(duì)比 A組脂肪栓塞發(fā)生率為13.11%，B組脂肪栓塞發(fā)生率為7.11%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者脂肪栓塞發(fā)生率對(duì)比表

2.2 脂肪栓塞患者血液監(jiān)測(cè)和心率比較 兩組患者各指標(biāo)與治療前相比有明顯好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但是兩組患者之間差別并不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血液監(jiān)測(cè)和心率比較

3 討論

脂肪栓塞綜合征常見(jiàn)于多發(fā)性骨折、骨盆骨折及其他松質(zhì)骨骨折者。主要是由于骨髓內(nèi)脂肪組織進(jìn)入血循環(huán)，并將末梢血管栓塞［5］。少數(shù)病例亦可因手術(shù)波及此處引起，尤其是向骨髓腔內(nèi)填充黏合劑或金屬內(nèi)固定物時(shí)引起。多數(shù)認(rèn)為當(dāng)骨折處的脂肪滴通過(guò)開(kāi)放的靜脈進(jìn)入血流，并與血液中的某些有形成分如紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板等黏著，致使脂肪滴體積增大而無(wú)法通過(guò)肺毛細(xì)胞血管床引起肺部的脂肪栓塞。直徑小于7～20 μm的脂肪球則可通過(guò)肺毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán)，并可沉積到身體其他部位或臟器內(nèi)，亦有少量通過(guò)腎小球排出體外［6］。由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，存在于體內(nèi)的脂栓在局部脂酶的作用下將其分解為甘油與游離脂肪酸，并逐漸消失。

對(duì)本病發(fā)病特點(diǎn)要保持高度警惕，并結(jié)合外傷史、臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，如能排除胸部損傷的呼吸系統(tǒng)癥狀和顱腦損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可依據(jù)以下3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)、2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。主要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)紺等，肺部X線(xiàn)顯示分布均勻的斑點(diǎn)狀影。②點(diǎn)狀出血:多出現(xiàn)在頸前、胸前、雙肩或眼瞼結(jié)膜處。③非顱腦損傷引起的頭痛、譫妄、煩躁甚至神志不清或昏迷。次要標(biāo)準(zhǔn):①動(dòng)脈血氧分壓降低，低于8 kPa有診斷價(jià)值。②血紅蛋白低于100 g/L，若12 h內(nèi)下降40～50 g/L則更有診斷意義［7］。

多發(fā)傷中長(zhǎng)骨骨折的手術(shù)固定時(shí)機(jī)和脂肪栓塞綜合征發(fā)生的關(guān)系仍未達(dá)到一致認(rèn)識(shí)。有研究認(rèn)為，創(chuàng)傷后即使不手術(shù)固定，由于骨髓腔內(nèi)壓力較高，仍有發(fā)生脂肪栓塞綜合征的危險(xiǎn);早期固定雖然也有肺功能受損、炎性反應(yīng)增強(qiáng)的不利因素，但骨折端的穩(wěn)定可能終止或緩解脂肪栓塞病理進(jìn)程的進(jìn)展，對(duì)減少本病和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，具有積極的救治意義。研究顯示，股骨干骨折合并胸部創(chuàng)傷，24 h內(nèi)行手術(shù)固定者有17%的發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，而延遲手術(shù)者并發(fā)癥則高達(dá)82%［8］。因此，現(xiàn)代治療強(qiáng)調(diào)在ICU監(jiān)護(hù)、早期生命支持的基礎(chǔ)上，盡早對(duì)長(zhǎng)骨骨折進(jìn)行穩(wěn)定固定。

對(duì)創(chuàng)傷及骨科手術(shù)后脂肪栓塞綜合征做出正確的診斷是對(duì)其進(jìn)行正確處理的基礎(chǔ)。對(duì)于發(fā)病早期患者需與顱腦損傷進(jìn)行鑒別，通過(guò)昏迷速度、血壓心率的改變、皮膚黏膜改變、尿檢以及影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷［9］。目前臨床上并無(wú)直接溶解脂肪的藥物，因此以對(duì)癥治療為主。由于肺部病變導(dǎo)致的呼吸衰竭為脂肪栓塞綜合征最重要的死因，因此在早期保證患者呼吸到通暢或基于機(jī)械通氣治療是有效的治療手段，本研究證實(shí)經(jīng)過(guò)這樣的治療兩組患者低氧血癥均得到有效改善。糖皮質(zhì)急速可以最有效阻止炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，穩(wěn)定細(xì)胞膜，對(duì)Kupffer細(xì)胞的激活以及細(xì)胞因子的表達(dá)和釋放均有抑制作用，并對(duì)肺泡表面的活性物質(zhì)有穩(wěn)定作用，因此可以減少幾乎所有炎性介質(zhì)和炎性細(xì)胞的激活以及釋放［10］。炎性物質(zhì)的減少有效避免了肺泡細(xì)胞以及肺和腦組織毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，從而維持了毛細(xì)血管的通透性，避免了肺部及腦部水腫的發(fā)生。本研究中兩組患者給予不同劑量的糖皮質(zhì)激素治療，治療效果并無(wú)明顯差異。

臨床工作中對(duì)脂肪栓塞綜合征應(yīng)以預(yù)防為主，一方面要防止脂肪栓子形成和進(jìn)入血液，另一方面要防止脂肪代謝產(chǎn)物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷和重要組織器官繼發(fā)損傷［11］。因此在對(duì)創(chuàng)傷骨折患者進(jìn)行早期處理時(shí)應(yīng)妥善而牢固的進(jìn)行固定，制動(dòng)患肢，減少搬動(dòng)，對(duì)于不必要的手法復(fù)位應(yīng)盡量避免;嚴(yán)重創(chuàng)傷所導(dǎo)致的低血容量被認(rèn)為是發(fā)生脂肪栓塞的基礎(chǔ)，因此及時(shí)補(bǔ)充血容量是預(yù)防其發(fā)生的重要措施;創(chuàng)傷患者要及時(shí)進(jìn)行氧療，對(duì)于疑似患者的血氧狀況進(jìn)行檢測(cè)，避免組織由于缺氧而受到損傷;治療過(guò)程要規(guī)范操作，避免強(qiáng)行置入髓內(nèi)針，必要時(shí)可借助減壓導(dǎo)管，防止髓內(nèi)壓的突然升高而引起脂肪顆粒進(jìn)入靜脈［12］。

通過(guò)本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨折后的脂肪栓塞應(yīng)以預(yù)防為主，一旦發(fā)生脂肪栓塞，積極治療與護(hù)理能夠促進(jìn)患者的康復(fù)，可以把“未病先防，既病防變”作為指導(dǎo)原則。

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Preventive Care Intervention on Fat Embolism After the Fracture About Occurred Rate and Prognosis

WANG Ning.Orthopedics in Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine (Jinan 250001)

ObjectiveTo investigate the preventive care intervention on fat embolism after the fracture about occurred rate and prognosis.Methods900 cases of fracture patients were randomly divided into two groups，group A and group B，450 cases in each group，A group

conventional care，there were 59 cases of fat embolism who were classified as a group，Group B received preventive care interventions，there were 32 cases of fat embolism who were classified in group b.Give routine care to group a and give comprehensive nursing intervention for patients in group b.The Oxygen concentration(SPO2，)，the partial pressure of oxygen (PaO2)，hemoglobin(Hb)，platelets and heart rate(HR)in the two groups of patients before and after treatment were taken for monitoring and statistics.Results Fat embolism incidence rate in Group A fat was 13.11%，and 7.11%in Group B，two groups have significant difference(P＜0.05).The SPO2，the PaO2and Hb，platelet and HR after treatment and treatment compared with before，they were significantly improved，there were statistically significant(P＜0.05);but there was not obvious difference between the two groups of patients，and with no statistically significance(P＞0.05).ConclusionProactive and preventive care should be given to orthopedic surgery patients in order to reduce the incidence of serious adverse consequences.Active treatment should be carried out to reduce the event of fat embolism．

orthopedics;surgery;fat embolism syndrome;care

250001濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科