曾昭瑛 蘇建榮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，北京 100050)

隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用，免疫功能缺陷患者的不斷增多及有創(chuàng)性診斷和治療技術(shù)的大量應(yīng)用，導(dǎo)致侵襲性真菌感染日益增多［1－2］。念珠菌菌屬是最常見的致病真菌，它能引起的感染是多種多樣的，可累及全身各個(gè)臟器，從皮膚黏膜感染直至危及生命的系統(tǒng)性感染［3］。與此同時(shí)，由于抗真菌藥大量和長期的預(yù)防性及治療性應(yīng)用，念珠菌耐藥菌株相繼出現(xiàn)，給臨床治療帶來了一定的困難［4］。為此，本文旨在介紹抗念珠菌藥物的特點(diǎn)、藥物敏感性試驗(yàn)方法和要求、國內(nèi)外耐藥現(xiàn)狀及念珠菌感染治療選藥推薦等內(nèi)容。

1 抗念珠菌藥物與耐藥表型檢測(cè)

目前常用的抗念珠菌的藥物，按結(jié)構(gòu)類型的不同可分為以下幾類:①多烯類:這類藥物通過與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜形成微孔，改變膜的通透性，從而引起細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的外滲，導(dǎo)致真菌死亡［5］。該類臨床常用藥包括兩性霉素B及其脂質(zhì)體。兩性霉素B為最重要的廣譜抗真菌藥物之一，幾乎對(duì)所有真菌都有較強(qiáng)的抗菌活性，目前仍是治療多種深部真菌病的首選藥物［6］。② 唑類:這類藥物通過抑制細(xì)胞色素P450依賴酶，使麥角固醇合成受阻從而破壞了真菌細(xì)胞的完整性［7］。代表藥物有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。氟康唑主要用于全身性和黏膜念珠菌病，也可用于那些由于免疫功能低下而容易發(fā)生念珠菌病的患者的預(yù)防治療［8］，氟康唑具有口服吸收好、抗菌譜廣，無嚴(yán)重不良反應(yīng)等特點(diǎn)，目前成為公認(rèn)安全有效的抗真菌藥［9］。③ 嘧啶類:這類藥物通過選擇性地進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，在胞嘧啶脫氨酶的作用下轉(zhuǎn)化為氟尿嘧啶進(jìn)而取代RNA中的尿嘧啶，干擾了念珠菌正常蛋白質(zhì)的合成，從而達(dá)到抗念珠菌的作用。5－氟胞嘧啶單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性［10］，宜與兩性霉素B同時(shí)使用，兩者聯(lián)合應(yīng)用治療念珠菌及隱球菌感染［11］可起協(xié)同作用，尤以白色念珠菌感染時(shí)這種協(xié)同作用更為明顯［12］。④ 棘白菌素類:該類藥物為β－(1，3)葡聚糖合成酶抑制劑，通過抑制或干擾β－(1，3)葡聚糖的合成可以有效地抑制和殺滅念珠菌，由于哺乳動(dòng)物沒有細(xì)胞壁，因此，這類藥物可選擇性作用于念珠菌?？ú捶覂羰堑谝粋€(gè)被美國食品及藥物管理局批準(zhǔn)上市的作用于真菌細(xì)胞壁的藥物，主要用于發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少患者真菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療［13］。

隨著念珠菌感染的增多及抗真菌藥物的廣泛使用，念珠菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重［4］。因此，快速而準(zhǔn)確地對(duì)念珠菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，篩選出敏感藥物以指導(dǎo)臨床合理用藥，減少耐藥發(fā)生為目前臨床所急需。目前用來評(píng)價(jià)藥物敏感性的基本方法之一，就是測(cè)定藥物的最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)，其標(biāo)準(zhǔn)化方面已取得很大進(jìn)展。

1.1 美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(Clinical Laboratory Standards Institute，CLSI)藥物敏感性試驗(yàn)方案［14］

美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)于1982年成立了真菌藥物敏感性試驗(yàn)分會(huì)，選擇了液體培養(yǎng)基稀釋法對(duì)念珠菌和新型隱球菌進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱藥敏試驗(yàn))研究。1992年，起草了《酵母菌的液體培養(yǎng)基稀釋法抗真菌藥物敏感試驗(yàn)參考方案》，即M27－P，用于檢測(cè)引起深部感染的酵母菌，包括念珠菌和新生隱球菌等菌對(duì)兩性霉素B、5－氟胞嘧啶和唑類藥物(氟康唑、酮康唑及伊曲康唑)的敏感性。1995年，該草案進(jìn)行了修訂，增加了經(jīng)濟(jì)、簡便的微量稀釋法，即M27－T，隨后的2年中，又對(duì)藥物的MIC臨界點(diǎn)判定方法進(jìn)行了修訂，形成M27－A，確定了念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑、5－氟胞嘧啶的MIC折點(diǎn)。2002年，CLSI就微量稀釋法中24 h及48 h的MIC判定試驗(yàn)方法進(jìn)行了統(tǒng)一，同時(shí)增加了新的抗真菌藥物泊沙康唑、雷夫康唑和伏立康唑的試驗(yàn)方法及 MIC參考范圍，并將該方案修訂出版，即M27－A2。2008年，CLSI又發(fā)表了真菌體外藥物敏感性試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，即M27－A3和M27－S3文件，增加了對(duì)伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈體外藥物敏感性試驗(yàn)的判定折點(diǎn)。新指南也公布了念珠菌屬對(duì)常見抗真菌藥物的敏感性。

CLSI M27－A3方案的肉湯微量稀釋法目前應(yīng)用的比較廣泛，故簡單介紹以下其具體操作過程:

(1)RPMI1640培養(yǎng)基配制:L－谷氨酰胺及酚紅指示劑，不含碳酸氫鈉，0.2%葡萄糖，以0.165 mol/L嗎啉丙烷磺酸為緩沖液調(diào)整pH值到7.0。加熱溶解后經(jīng)0.22 μm微孔濾膜過濾除菌，再往此 RPMI1640液體中加入高壓滅菌已融化的瓊脂溶液，使最終瓊脂含量0.5 g/L，以備微量稀釋法測(cè)定MIC用。

(2)接種菌液準(zhǔn)備:取在沙保羅培養(yǎng)基上轉(zhuǎn)種48 h的念珠菌菌落，用0.85%無菌0.9%氯化鈉注射液制成約0.5麥?zhǔn)媳葷岫鹊木鷳乙海s1×106～5×106CFU/mL。

(3)藥物敏感性試驗(yàn)操作流程:無菌96孔U型塑料板每排第1～11孔加入100 μL用RPMI1640培養(yǎng)基倍比稀釋的2倍于待測(cè)抗真菌藥物濃度的藥液，每排最后1孔(第12孔)只加100 μL培養(yǎng)基不加藥作為生長對(duì)照孔。取0.5麥?zhǔn)媳葷岫鹊木鷳乙河肦PMI1640培養(yǎng)基1 000倍稀釋后作為待接種物，此時(shí)接種物濃度為1×103～5×103CFU/mL。取此接種物加至微孔板中，每孔100 μL，使得最終濃度達(dá)到0.5×103～2.5×103CFU/mL。將試驗(yàn)板放置35℃，孵育48 h。

(4)結(jié)果判讀:24 h和48 h判讀，與對(duì)照孔按下列標(biāo)準(zhǔn)比較，0:肉眼觀察清晰;1:輕度模糊;2:濁度顯著減低(約50%被抑制);3:濁度輕度減低;4:濁度不減低。兩性霉素B以肉眼觀察清晰不混濁，即生長完全受抑制為MIC判定終點(diǎn);5－氟胞嘧啶、唑類藥物以及棘白菌素類藥物以濁度顯著減低(約50%被抑制)孔(2分)為MIC判斷終點(diǎn)。具體的MIC判讀標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 念珠菌體外藥物敏感性試驗(yàn)的MIC判讀標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Interpretive guidelines for in vitro susceptibility testing of candida spp(μg·mL－1)

(5)用質(zhì)控菌株進(jìn)行對(duì)照:克柔假絲酵母菌 ATC－ C?6258、近平滑假絲酵母菌 ATCC?22019。質(zhì)控菌株的MIC允許范圍詳見表2［15］。

表2 2株質(zhì)量控制菌株用于肉湯微量稀釋法質(zhì)量控制24和48 h MIC允許范圍Tab.2 Recommended 24 and 48 h MIC limits for two quality control strains for broth microbilution

值得注意的是，克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑天然耐藥［16］，故在判讀結(jié)果時(shí)不應(yīng)采用CLSI給出的判讀標(biāo)準(zhǔn)，在報(bào)告藥敏時(shí)，直接報(bào)告氟康唑耐藥。目前的CLSI文件沒有給出兩性霉素B的折點(diǎn)，臨床研究利用CLSI提供的念珠菌參考藥敏方法所得出的MIC值密集于 0.25 ～1.00 μg/mL［17］，若 MIC ＞1 μg/mL，則考慮兩性霉素B耐藥。棘白菌素類藥物的MIC值必須在24 h讀取。

1.2 歐洲藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，EUCAST)真菌藥物敏感性試驗(yàn)方案

歐洲藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)真菌藥物敏感性試驗(yàn)方案與 CLSI M27－A3相比略有差別［18］，但基本操作流程相同。存在區(qū)別的地方是:EUCAST所用的RPMI1640培養(yǎng)基所含葡萄糖的量為2%，CLSI為0.2%;EUCAST采用的微量稀釋藥敏板為平底，CLSI為U型;EUCAST接種時(shí)的菌量為0.5×105～2.5×105CFU/mL，CLSI為 1×103～5×103CFU/mL;EUCAST的MIC判讀時(shí)間為24 h，CLSI為24 h和48 h;EUCAST的結(jié)果判讀借助分光光度計(jì)于波長530～550 nm下進(jìn)行，而CLSI靠肉眼觀察。EUCAST采用2%的葡萄糖使得生長對(duì)照空的濁度更明顯，而MIC值可在24 h內(nèi)獲得。一項(xiàng)比較EUCAST和CLSI真菌藥物敏感性試驗(yàn)的多中心研究［19］指出:EUCAST真菌藥物敏感性試驗(yàn)所得的三唑類藥物的MIC值要低于CLSI參考方法。因此，不能用CLSI的真菌藥敏折點(diǎn)去評(píng)價(jià)EUCAST方法所得的MIC值。

1.3 E-試驗(yàn)法［20］

E－試驗(yàn)法是一種改良的瓊脂擴(kuò)散法，以試劑條的形式定量讀出MIC值。比傳統(tǒng)的紙片擴(kuò)散法測(cè)量抑菌圈的大小精確可靠，易于操作。其原理和方法是先將藥物按log2梯度遞減稀釋成不同濃度，并固定于特制的5 mm×50 mm的塑料條上，塑料條反面標(biāo)記相應(yīng)的藥物濃度數(shù)字，試驗(yàn)時(shí)用無菌棉棒蘸0.5麥?zhǔn)蠞岫榷烤鷳乙壕鶆蛲坎加诤?.5%RPMI1640瓊脂平板表面，干燥15 min后，再將試劑條含藥面貼在瓊脂平面。經(jīng)35℃孵育48 h。孵育后，由于藥物在瓊脂內(nèi)的彌散作用和對(duì)真菌的抑制活性，可在試劑條周圍形成一個(gè)圓形或橢圓形的抑菌圈，其邊緣與試劑條交界處可定量讀出MIC值［21］。

1.4 生物梅里埃ATB-Fungus微量稀釋法

該法目前在各大臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用廣泛。其操作過程為［22］:將念珠菌菌落混懸于無菌0.9%氯化鈉注射液中，使其濃度為2麥?zhǔn)媳葷岫取Ｈ?0 μL菌懸液加入ATB培養(yǎng)基中混勻，再用微量移液器將此菌液加入藥敏板中，每孔135 μL，蓋上塑料蓋，置35℃孵育24～48 h。以生長對(duì)照孔生長良好，而含藥最高稀釋孔不生長者為最小抑菌濃度。該法采用的是CLSI M27－A2方案規(guī)定的耐藥菌株判定標(biāo)準(zhǔn):氟康唑≤0.125 μg/mL 為敏感，≥1 μg/mL 為耐藥;伊曲康唑≤0.125 μg/mL 為敏感，0.25 ～0.5 μg/mL 為劑量依賴性敏感，≥1 μg/mL 為耐藥;5－氟胞嘧啶≤4 μg/mL為敏感，8 ～16 μg/mL 為劑量依賴性敏感，≥32 μg/mL為耐藥。

1.5 丹麥 Rosco紙片法［23］

將改良的Shadomy瓊脂培養(yǎng)基加熱熔解后倒入直徑為90 mm的無菌培養(yǎng)皿中，35℃干燥20～30 min。用無菌棉簽將0.5麥?zhǔn)媳葷岫鹊木鷳乙壕鶆蛲坎加赟hadomy瓊脂平板上經(jīng)35℃干燥10 min后貼上丹麥Rosco公司生產(chǎn)的真菌藥敏紙片，35℃孵育24 h用游標(biāo)卡尺測(cè)量抑菌圈大小(抑菌環(huán)邊緣少量菌落生長忽略不計(jì))。Rosco紙片擴(kuò)散法參考標(biāo)準(zhǔn)敏感≥21 mm，耐藥≤10 mm，10 mm＜中介＜21 mm。

2 國內(nèi)外抗念珠菌藥物的耐藥現(xiàn)狀

2008～2009年SENTRY社區(qū)和醫(yī)院感染念珠菌血癥菌種分布及耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告［24］顯示，2 085株來自亞太地區(qū)、拉丁美洲、歐洲和北美洲的念珠菌中，阿尼芬凈的耐藥率為2.4%，米卡芬凈為1.9%，而唑類藥物的耐藥率為3.5% ～5.6%，且多發(fā)生于光滑假絲酵母菌。念珠菌對(duì)抗真菌藥物耐藥機(jī)制主要有:①藥物作用靶位改變;②念珠菌細(xì)胞內(nèi)藥物累積減少;③代謝途徑改變;④念珠菌生物膜形成。各種耐藥機(jī)制既可以單獨(dú)起作用，又可以兩種或多種機(jī)制同時(shí)作用。菌株呈高度耐藥常常為多種耐藥機(jī)制共同作用的結(jié)果［25］。Perea S等［26］對(duì)耐藥白色念珠菌的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn):85%的耐藥株為外排泵過度表達(dá);65%和35%的耐藥株為藥物靶向酶改變或過度表達(dá);75%的耐藥株為多因素聯(lián)合耐藥。下面將對(duì)臨床常用的一些抗真菌藥的耐藥現(xiàn)狀進(jìn)行簡單介紹。

2.1 多烯類抗念珠菌藥:兩性霉素B

若念珠菌胞膜上麥角甾醇的量和/或質(zhì)發(fā)生改變，或被其他甾醇所代替，則兩性霉素B不能發(fā)揮作用。如釀酒酵母菌變異后菌膜中固醇成分減少，也可產(chǎn)生耐藥，但多烯類臨床應(yīng)用30多年來，耐藥的仍較少見［27］。

2.2 唑類抗念珠菌藥

2.2.1 藥物作用靶位改變

與細(xì)胞色素 P450 相關(guān)的 C－14－α2－去甲基化酶(P450－14DM)是唑類藥物的靶向酶。該靶向酶是念珠菌細(xì)胞膜成分麥角固醇合成的必需酶，唑類藥物對(duì)其具有很強(qiáng)的親和力，從而抑制酶的催化活性，使得麥角固醇合成受阻，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞，念珠菌生長受抑制。靶向酶結(jié)構(gòu)改變以及靶向酶過度表達(dá)均可導(dǎo)致念珠菌耐藥［28－29］。

2.2.2 胞內(nèi)藥物累積減少

藥物在真菌細(xì)胞內(nèi)聚集的減少是真菌產(chǎn)生耐藥性的一個(gè)重要機(jī)制。一是因?yàn)槟ねㄍ感越档褪惯M(jìn)入的藥物減少;二是細(xì)胞內(nèi)的藥物外排增強(qiáng)。具有藥物外排功能的膜蛋白，作為一類鑲嵌在細(xì)胞膜上的蛋白，在抗真菌藥的作用下可被誘導(dǎo)表達(dá)，將細(xì)胞內(nèi)的多種藥物等轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外使細(xì)胞呈現(xiàn)耐藥性，這類膜蛋因此被稱之為多藥耐藥蛋白(multi－drug resistant associate protein，MRP)。在白色念珠菌中與耐藥有關(guān)的MRP主要分為兩大類:ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族－ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 (ATP binding cassette transporters，BCT)和易化擴(kuò)散載體超家族(major facilitator superfamily，MFS)［30－31］。

2.2.3 生物合成途徑的改變

唑類藥物通過抑制P450－14DM的活性，使得羊毛甾醇不能轉(zhuǎn)換為14－α2－去甲基羊毛甾醇。后者在erg3基因編碼的△5，6脂肪酸脫氫酶催化下生成14－α2－3，2－二醇從而阻斷麥角甾醇的合成，并使甲基化固醇在真菌胞質(zhì)內(nèi)積蓄，從而抑制了細(xì)胞的生長。部分真菌由于erg3基因的突變，不能產(chǎn)生有活性的△5，6脂肪酸脫氫酶，致使在細(xì)胞內(nèi)累積的是14－α2－甲基類固醇而不是 14－α2 甲基－3，2－二醇，而 14－α2－甲基類固醇能部分替代麥角甾醇的功能，持真菌細(xì)胞生長，從而對(duì)唑類耐藥［32－33］。

2.3 嘧啶類抗念珠菌藥:5-氟胞嘧啶

念珠菌對(duì)5－氟胞嘧啶產(chǎn)生耐藥性的主要機(jī)制是藥物的吸收降低或是由于基因突變導(dǎo)致胞嘧啶脫氨酶或尿嘧啶磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶缺乏，使5－氟胞嘧啶不能轉(zhuǎn)化為5－氟鳥苷酸，故而不能干擾真菌DNA的合成。已有研究［34－35］表明5－氟胞嘧啶的耐藥機(jī)制產(chǎn)生可能與fcy2、fcy1和fur1基因突變相關(guān)，而 Papon N等［36］所作的關(guān)于fcy2和fcy1的研究提示，這兩種基因的突變除了導(dǎo)致念珠菌對(duì)5－氟胞嘧啶耐藥，還會(huì)引起氟康唑的交叉耐藥。

2.4 棘白菌素類抗念珠菌藥

目前念珠菌對(duì)棘白菌素類藥物耐藥的報(bào)道極少。僅有部分國外研究［37－38］表明棘白菌素類藥物的靶基因fks1在Ser645位點(diǎn)的點(diǎn)突變會(huì)導(dǎo)致體外藥物敏感性試驗(yàn)中部分念珠菌對(duì)棘白菌素類藥物產(chǎn)生耐藥，進(jìn)而導(dǎo)致臨床治療失敗。

2.5 生物被膜的形成與耐藥

生物被膜是指真菌細(xì)胞通過分泌一些胞外的多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物，將自身包裹其中而在表面形成的膜狀物。真菌可借此天然屏障抵御抗生素從而產(chǎn)生持續(xù)性感染。研究［39－40］顯示，一些內(nèi)置醫(yī)療材料如植入牙體、人工心臟瓣膜、中央靜脈導(dǎo)管、尿道插管等易引起念珠菌病，正是由于這些內(nèi)置材料可作為念珠菌生物被膜形成的基質(zhì)。生物被膜內(nèi)真菌常表現(xiàn)出高度的耐藥性。其耐藥機(jī)制可能與下列因素有關(guān):① 膜內(nèi)真菌代謝率較低，生長速率減慢;②胞外聚合物基質(zhì)所形成的膜屏障作用［41－42］;③ 表面誘導(dǎo)性耐藥基因的表達(dá)［43］。

3 臨床治療選藥推薦

美國感染性疾病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)專家組在2009年制定了新的念珠菌病診療指南［44］，該版指南主要針對(duì)侵襲性念珠菌病和黏膜念珠菌病，并于2009年發(fā)表在Clinical Infectious Diseases雜志上用于替換該刊2004年發(fā)表的版本。該指南以指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)該類患者或有感染此類疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行治療或預(yù)防，故被醫(yī)務(wù)工作者廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中。

3.1 念珠菌血癥的治療推薦

3.1.1 無中性粒細(xì)胞缺乏者

對(duì)多數(shù)成人患者的初始治療，推薦氟康唑或棘白菌素類。對(duì)中重度感染或近期有唑類藥物暴露史的患者，推薦棘白菌素類;對(duì)輕中度感染且近期無唑類藥物暴露史患者，推薦氟康唑。兒童方案與成人相同(調(diào)整劑量)。

若培養(yǎng)結(jié)果為對(duì)唑類敏感的念珠菌(如白念珠菌)且患者病情穩(wěn)定，可用氟康唑替代棘白菌素類。

對(duì)光滑念珠菌感染，推薦棘白菌素類。若無藥物敏感性試驗(yàn)證實(shí)，不推薦用氟康唑或伏立康唑。對(duì)初始治療采用氟康唑或伏立康唑的患者，若臨床癥狀改善，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，可繼續(xù)用唑類藥物完成療程。

對(duì)近平滑念珠菌感染，推薦用氟康唑。對(duì)初始治療采用棘白菌素類的患者，若臨床癥狀改善，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，可繼續(xù)用此類藥物完成療程。

若患者不耐受或得不到上述藥物，可用兩性霉素B或其脂質(zhì)體。若培養(yǎng)結(jié)果為對(duì)唑類敏感的念珠菌(如白念珠菌)且患者病情穩(wěn)定，可用氟康唑替代兩性霉素B或其脂質(zhì)體。

伏立康唑?qū)δ钪榫Y有效，但不優(yōu)于氟康唑。僅對(duì)克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌感染患者，才選用伏立康唑作為口服維持治療。

對(duì)無明顯合并癥的念珠菌血癥患者，療程為血培養(yǎng)陰性且臨床癥狀明顯緩解后維持2周。

強(qiáng)烈推薦拔除中央靜脈插管。

3.1.2 中性粒細(xì)胞缺乏者

對(duì)多數(shù)患者推薦棘白菌素類。

對(duì)輕中度感染且近期無唑類藥物暴露史的患者，可選用氟康唑。

對(duì)光滑念珠菌感染，推薦用棘白菌素類。脂質(zhì)體兩性霉素B同樣有效，但價(jià)格較高并有潛在毒性。對(duì)已采用伏立康唑或氟康唑的患者，若臨床癥狀改善，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，可用唑類藥物完成療程。

對(duì)近平滑念珠菌感染，推薦初始治療用氟康唑或脂質(zhì)體兩性霉素B。對(duì)已采用棘白菌素類的患者，若臨床狀況穩(wěn)定，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，可用該類藥物完成療程。對(duì)克柔念珠菌感染，可選用棘白菌素類、脂質(zhì)體兩性霉素B或伏立康唑。

對(duì)無明顯合并癥的念珠菌血癥患者，療程為血培養(yǎng)陰性且臨床癥狀明顯緩解、粒細(xì)胞缺乏緩解后維持2周。

推薦將中央靜脈插管拔除。

3.2 可疑侵襲性念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性治療方案

3.2.1 無中性粒細(xì)胞缺乏者

經(jīng)驗(yàn)性治療與確診治療相同。初始治療推薦氟康唑或棘白菌素類。對(duì)中重度感染、或近期有唑類藥物暴露史、或光滑念珠菌/克柔念珠菌感染患者，推薦用棘白菌素類藥物。

若患者不耐受或得不到上述藥物，可用兩性霉素B或其脂質(zhì)體。

經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)只針對(duì)存在侵襲性念珠菌病危險(xiǎn)因素、伴無已知原因所致發(fā)熱的重癥患者，且應(yīng)基于對(duì)危險(xiǎn)因素的臨床評(píng)價(jià)、侵襲性念珠菌病血清學(xué)標(biāo)志物和(或)非無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果。

3.2.2 中性粒細(xì)胞缺乏者

推薦脂質(zhì)體兩性霉素、卡泊芬凈或伏立康唑。

氟康唑和伊曲康唑可作為替代。

還可選擇兩性霉素B，但毒性較大。

若唑類藥物曾被用于預(yù)防性治療，則不宜用于經(jīng)驗(yàn)性治療。

3.3 念珠菌病高危者的預(yù)防性治療

對(duì)肝、胰腺和小腸移植患者，推薦在術(shù)后預(yù)防性選用氟康唑或脂質(zhì)體兩性霉素B，至少用7～14 d。

對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者，推薦預(yù)防性應(yīng)用氟康唑。

對(duì)化學(xué)治療導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏患者，在化療后粒細(xì)胞缺乏期推薦預(yù)防性使用氟康唑、泊沙康唑或卡泊芬凈?？诜燎颠蛞部勺魈娲?，但患者耐受性較差。對(duì)接受干細(xì)胞移植的患者，在粒細(xì)胞缺乏期推薦預(yù)防性使用氟康唑、泊沙康唑或米卡芬凈。

3.4 氣道分泌物分離出念珠菌的意義

氣道分泌物有念珠菌生長很少提示侵襲性念珠菌病，因此對(duì)此類患者不應(yīng)行抗真菌治療。大量前瞻性和回顧性研究包括尸檢均表明，對(duì)于侵襲性念珠菌病，呼吸道分泌物(包括支氣管肺泡灌洗液)培養(yǎng)有念珠菌生長的預(yù)測(cè)價(jià)值極低，不應(yīng)作為開始抗真菌治療的依據(jù)。

［1］Kontoyiannis D P，Marr K A，Park B J，et al.Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients，2001－2006:overview of the Transplant－Associated Infection Surveillance Network(TRANSNET)Database［J］.Clin Infect Dis，2010，50(8):1091－1100.

［2］Pfaller M A，Diekema D J.Epidemiology of invasive mycoses in North America［J］.Crit Rev Microbiol，2010，36(1):1－53.

［3］Pfaller M A，Diekema D J.Epidemiology of invasive candidiasis:a persistent public health problem［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20(1):133－163.

［4］Pfaller M A，Diekema D J，Gibbs D L，et al.Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study，1997 to 2007:a 10.5－year analysis of susceptibilities of Candida Species to fluconazole and voriconazole as determined by CLSI standardized disk diffusion［J］.J Clin Microbiol，2010，48(4):1366－1377.

［5］Slisz M，Cybulska B，Grzybowska J，et al.The mechanism of overcoming multidrug resistance(MDR)of fungi by amphotericin B and its derivatives［J］.J Antibiot(Tokyo)，2007，60(7):436－446.

［6］Agarwal R，Singh N.Amphotericin B is still the drug of choice for invasive aspergillosis［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，174(1):102.

［7］Heimark L，Shipkova P，Greene J，et al.Mechanism of azole antifungal activity as determined by liquid chromatographic/mass spectrometric monitoring of ergosterol biosynthesis［J］.J Mass Spectrom，2002，37(3):265－269.

［8］Charlier C，Hart E，Lefort A，et al.Fluconazole for the management of invasive candidiasis:where do we stand after 15 years?［J］.J Antimicrob Chemother，2006，57(3):384－410.

［9］Guinea J，Peláez T，Rodriguez－Créixems M，et al.Empirical treatment of candidemia in intensive care units:fluconazole or broad－spectrum antifungal agents?［J］.Med Mycol，2009，47(5):515－520.

［10］Schwarz P，Janbon G，Dromer F，et al.Combination of amphotericin B with flucytosine is active in vitro against flucytosine－resistant isolates of Cryptococcus neoformans［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51(1):383－385.

［11］Dromer F，Bernede－Bauduin C，Guillemot D，et al.Major role for amphotericin B－flucytosine combination in severe cryptococcosis［J］.PLoS One，2008，3(8):e2870.

［12］Hope W W，Warn P A，Sharp A，et al.Surface response modeling to examine the combination of amphotericin B deoxycholate and 5－fluorocytosine for treatment of invasive candidiasis［J］.J Infect Dis，2005，192(4):673－680.

［13］Perlin D S.Current perspectives on echinocandin class drugs［J］.Future Microbiol，2011，6(4):441－457.

［14］Clinical and Laboratory Standards Institute.CLSI document M27－S3.Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts;approved standard－third edition［S］.Wayne:CLSI，2008.

［15］Clinical and Laboratory Standards Institute.CLSI document M27－S3.Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts;informational supplement［S］.Wayne:CLSI，2008.

［16］Guinea J，Sanchez－Somolinos M，Cuevas O，et al.Fluconazole resistance mechanisms in Candida krusei:the contribution of efflux－pumps［J］.Med Mycol，2006，44(6):575－578.

［17］Claudino A L，Peixoto R F，Jr，Melhem M S，et al.Correlation between CLSI，EUCAST and Etest methodologies for amphotericin B and fluconazole antifungal susceptibility testing of Candida spp.clinical isolates［J］.Pharmazie，2008，63(4):286－289.

［18］Pfaller M A，Castanheira M，Diekema D J，et al.Comparison of European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing(EUCAST)and Etest methods with the CLSI broth microdilution method for echinocandin susceptibility testing of Candida species［J］.J Clin Microbiol，2010，48(5):1592－1599.

［19］Espinel－Ingroff A，Barchiesi F，Cuenca－Estrella M，et al.International and multicenter comparison of EUCAST and CLSI M27－A2 broth microdilution methods for testing susceptibilities of Candida spp.to fluconazole，itraconazole，posaconazole，and voriconazole［J］.J Clin Microbiol，2005，43(8):3884－3889.

［20］Pfaller M A，Boyken L，Messer S A，et al.Evaluation of the etest method using Mueller－Hinton agar with glucose and methylene blue for determining amphotericin B MICs for 4，936 clinical isolates of Candida species［J］.J Clin Microbiol，2004，42(11):4977－4979.

［21］Ozcan S K，Mutlu B，Dundar D，et al.Comparison of broth microdilution and E－test methods for the antifungal susceptibility testing of Candida spp.strains isolated from blood cultures［J］.Mikrobiyol Bul，2010，44(2):263－271.

［22］Eraso E，Ruesga M，Villar－Vidal M，et al.Comparative evaluation of ATB Fungus 2 and Sensititre Yeast One panels for testing in vitro Candida antifungal susceptibility［J］.Rev Iberoam Micol，2008，25(1):3－6.

［23］Lopez J，Dalle F，Mantelin P，et al.Rapid identification of Candida glabrata based on trehalose and sucrose assimilation using Rosco diagnostic tablets［J］.J Clin Microbiol，2001，39(3):1172－1174.

［24］Pfaller M A，Moet G J，Messer S A，et al.Geographic variations in species distribution and echinocandin and azole antifungal resistance rates among Candida bloodstream infection isolates:report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program(2008 to 2009)［J］.J Clin Microbiol，2011，49(1):396－399.

［25］Mishra N N，Prasad T，Sharma N，et al.Pathogenicity and drug resistance in Candida albicans and other yeast species.A review［J］.Acta Microbiol Immunol Hung，2007，54(3):201－235.

［26］Perea S，Patterson T F.Antifungal resistance in pathogenic fungi［J］.Clin Infect Dis，2002，35(9):1073－1080.

［27］Ellis D.Amphotericin B:spectrum and resistance［J］.J Antimicrob Chemother，2002，49(Suppl 1):7－10.

［28］Asai K，Tsuchimori N，Okonogi K，et al.Formation of azole－resistant Candida albicans by mutation of sterol 14－demethylase P450［J］.Antimicrob Agents Chemother，1999，43(5):1163－1169.

［29］Kakeya H，Miyazaki T，Miyazaki Y，et al.Azole resistance in Candida spp［J］.Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi，2003，44(2):87－92.

［30］Looi C Y，D'Silva E C，Seow H F，et al.Increased expression and hotspot mutations of the multidrug efflux transporter，CDR1 in azole－resistant Candida albicans isolates from vaginitis patients［J］.FEMS Microbiol Lett，2005，249(2):283－289.

［31］Niimi K，Maki K，Ikeda F，et al.Overexpression of Candida albicans CDR1，CDR2，or MDR1 does not produce significant changes in echinocandin susceptibility［J］.Antimicrob Agents Chemother，2006，50(4):1148－1155.

［32］Martel C M，Parker J E，Bader O，et al.Identification and characterization of four azole－resistant erg3 mutants of Candida albicans［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54(11):4527－4533.

［33］Brumfield K M，Moroney J V，Moore T S，et al.Functional characterization of the Chlamydomonas reinhardtii ERG3 ortholog，a gene involved in the biosynthesis of ergosterol［J］.PLoS One，2010，5(1):e8659.

［34］Edlind T D，Katiyar S K.Mutational analysis of flucytosine resistance in Candida glabrata［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54(11):4733－4738.

［35］Florent M，No?l T，Ruprich－Robert G，et al.Nonsense and missense mutations in FCY2 and FCY1 genes are responsible for flucytosine resistance and flucytosine－fluconazole cross－resistance in clinical isolates of Candida lusitaniae［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53(7):2982－2990.

［36］Papon N，No?l T，F(xiàn)lorent M，et al.Molecular mechanism of flucytosine resistance in Candida lusitaniae:contribution of the FCY2，F(xiàn)CY1，and FUR1 genes to 5－fluorouracil and fluconazole cross－resistance［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51(1):369－371.

［37］Ben－Ami R，Garcia－Effron G，Lewis R E，et al.Fitness and virulence costs of Candida albicans FKS1 hot spot mutations associated with echinocandin resistance［J］.J Infect Dis，2011，204(4):626－635.

［38］Slater J L，Howard S J，Sharp A，et al.Disseminated Candidiasis caused by Candida albicans with amino acid substitutions in Fks1 at position Ser645 cannot be successfully treated with micafungin［J］.Antimicrob Agents Chemother，2011，55(7):3075－3083.

［39］Chandra J，Kuhn D M，Mukherjee P K，et al.Biofilm formation by the fungal pathogen Candida albicans:development，architecture，and drug resistance［J］.J Bacteriol，2001，183(18):5385－5394.

［40］Mukherjee P K，Chandra J.Candida biofilm resistance［J］.Drug Resist Updat，2004，7(4－5):301－309.

［41］Nett J E，Sanchez H，Cain M T，et al.Interface of Candida albicans biofilm matrix－associated drug resistance and cell wall integrity regulation［J］.Eukaryot Cell，2011，10(12):1660－1669.

［42］Mukherjee P K，Chandra J，Kuhn D M，et al.Mechanism of fluconazole resistance in Candida albicans biofilms:phase－specific role of efflux pumps and membrane sterols［J］.Infect Immun，2003，71(8):4333－4340.

［43］Yu L H，Wei X，Ma M，et al.Possible inhibitory molecular mechanism of farnesol on the development of fluconazole resistance in Candida albicans biofilm［J］.Antimicrob A－gents Chemother，2012，56(2):770－775.

［44］Pappas P G，Kauffman C A，Andes D，et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，48(5):503－535.