李 琳 田 庚 崔滿華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，長春 130041)

先兆子癇(preeclampsia)是妊娠期特發(fā)和常見的病癥，發(fā)病率高達(dá)7% ～12%［1］。先兆子癇患者如果治療不當(dāng)，可能危及母兒生命。先兆子癇是否需要擴(kuò)容治療至今仍有很大的爭議。本研究收集了關(guān)于擴(kuò)容治療先兆子癇的隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)，通過循證醫(yī)學(xué)的方法對其進(jìn)行Meta分析，評價擴(kuò)容治療是否能改善妊娠結(jié)局，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集1979～2010年間國內(nèi)外公開發(fā)表的及已注冊但尚未發(fā)表的有關(guān)先兆子癇擴(kuò)容治療的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的文獻(xiàn)。所有研究均以擴(kuò)容組為試驗(yàn)組，以非擴(kuò)容組為對照組。對各文獻(xiàn)所研究的臨床指標(biāo)進(jìn)行分類，以另外應(yīng)用其他藥物(硫酸鎂及抗高血壓藥物)的比率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒病死率、Apgar評分＜7分的比率為評價指標(biāo)。

1.2 資料來源

以網(wǎng)上檢索為主，輔以手工檢索。網(wǎng)上檢索范圍:Pubmed數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫、Ovid數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要報紙全文數(shù)據(jù)庫。手工檢索范圍以吉林大學(xué)圖書館藏書和往年期刊為來源，包括:《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中國實(shí)用婦科》與《產(chǎn)科雜志》。語言種類限制條件為中文和英文，文獻(xiàn)檢索時間限制條件為1979～2010年。

1.3 檢索詞

以 preeclampsia、pregnance induced hypertension、volume expansion、volume expansion therapy、intravenous transfusion、plasma substitutes、pregnancy、妊高征、妊娠期高血壓疾病、先兆子癇和擴(kuò)容治療為檢索詞。

1.4 納入對象及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):所有病例均為輕、重度先兆子癇患者。所有患者在進(jìn)行對照研究前均未接受治療。治療前均無其他合并癥，如心功能異常、腎衰竭、肺水腫等。

2)排除標(biāo)準(zhǔn):未采取隨機(jī)對照研究或只進(jìn)行回顧式研究的文獻(xiàn)。研究對象為正常妊娠者。不以剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍生期胎兒病死率、Apgar評分＜7分的比率、需另外應(yīng)用藥物治療比率為觀察指標(biāo)的文章。

所有納入的文獻(xiàn)試驗(yàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，研究設(shè)計(jì)較好，患者同質(zhì)性較好。除處理因素以外的其他因素在試驗(yàn)組和對照組分布均勻，2組基線一致，具有可比性。試驗(yàn)組為擴(kuò)容治療組，對照組為未擴(kuò)容治療組，需要另外應(yīng)用藥物的比率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)期胎兒病死率、Apgar評分＜7分的比率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Revman5.0版軟件采用Mantel-Haenszel法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2表示異質(zhì)性的大小;采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model analysis，Mantel-Haenszel法)和隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model analysis，DL法)分別合并統(tǒng)計(jì)量OR和RR(Meta分析的研究方法)，比較改變前后Meta分析的結(jié)果及P值的大小來判斷敏感性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索、提取結(jié)果及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

本研究共查到相關(guān)文獻(xiàn)276篇，去除綜述性文獻(xiàn)，再根據(jù)文摘剔除與本次研究目的無關(guān)的臨床試驗(yàn)及非隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，得到相關(guān)的5篇前瞻性RCT文獻(xiàn)納入研究，共297例患者。納入研究的5篇文獻(xiàn)均是以擴(kuò)容治療為實(shí)驗(yàn)組和以未擴(kuò)容為對照組的隨機(jī)對照試驗(yàn)，均為國外資料。被排除的文獻(xiàn)主要是因?yàn)榛颊咄|(zhì)性不好、治療組與對照組含有其他混雜因素。

納入的5篇文獻(xiàn)均提及盲法，但沒有提及具體的實(shí)施方法，均為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，提及隨機(jī)分組序列產(chǎn)生方法的有1篇，未提及具體隨機(jī)方法的有4篇，均對退出與失訪的病例數(shù)和退出的理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述。Jadad量表的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法:2分:通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列。1分:試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予以交待。0分:半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)，指采用交替分配病例的方法，如按入院順序、出生日期單雙數(shù)。②雙盲法:2分:描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)模绮捎猛耆恢碌陌参縿┑取?分:試驗(yàn)僅提及采用雙盲法。0分:試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)，如比較片劑與注射劑而未提到使用“雙偽”的方法。③退出與失訪:1分:對退出與失訪的病例數(shù)和退出的理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述。0分:沒有提到退出或失訪。本研究評分結(jié)果為:得4分(高質(zhì)量研究)的有1篇;得3分(高質(zhì)量研究)的有4篇;無3分(低質(zhì)量研究)以下的文獻(xiàn)?？傮w來說，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量是較高的，詳見表1。

2.2 2組患者的妊娠結(jié)局

共有3 篇文獻(xiàn)［2，5-6］提供了剖宮產(chǎn)率的信息，將這3篇文獻(xiàn)整理后進(jìn)行合并，同質(zhì)性檢驗(yàn) I2指數(shù)為20%，P=0.29，I2指數(shù)為20%，屬于低異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。合并后RR=1.08，95%CI:0.96～1.22，P=0.19，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，擴(kuò)容治療對先兆子癇孕婦的剖宮產(chǎn)率的影響與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擴(kuò)容治療不能改善孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。

表1 納入文獻(xiàn)細(xì)則Tab.1 Characteristics of included studies

有2篇文獻(xiàn)［3，5］提供了早產(chǎn)率的信息，將這2篇文獻(xiàn)整理后進(jìn)行合并，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2指數(shù)為58%，P=0.12，I2指數(shù)為58%，屬于高異質(zhì)性，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并后RR=0.91，95%CI:0.26～3.22，P=0.89，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擴(kuò)容治療組與對照治療組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各研究之間差異性較大，不能得出正確結(jié)論。

共有3篇文獻(xiàn)［3，5-6］提供了圍生兒病死率的信息，將這3篇文獻(xiàn)整理后進(jìn)行合并，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2指數(shù)為0，P=0.46，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故選用固定效應(yīng)模型。合并后 RR=1.65，95%CI:0.77～3.54，P=0.20，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即擴(kuò)容治療對圍生兒病死率的影響與對照治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擴(kuò)容治療不能改善圍生兒病死率。

2 篇文獻(xiàn)［2，5］提供了 Apgar評分小于 7，將這 2 篇文獻(xiàn)整理后進(jìn)行合并，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2指數(shù)為18%，P=0.27，I2指數(shù)為18%，屬于低異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。合并后RR=1.11，95%CI:0.54～2.28，P=0.77，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即擴(kuò)容治療對Apgar評分小于7的嬰兒出生率與對照治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2篇文獻(xiàn)［4-5］提供了應(yīng)用其他藥物治療的信息，將這2篇文獻(xiàn)整理后進(jìn)行合并，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2指數(shù)為24%，P=0.11，I2指數(shù)為24%，屬于低異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。合并后RR=1.91，95%CI:0.90～4.05，P=0.09，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即應(yīng)用擴(kuò)容治療對應(yīng)用其他藥物治療的影響與對照治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表2，3)。

表2 2組患者妊娠結(jié)局細(xì)則Tab.2 Details of two groups patients in the pregnancy outcome

表3 治療組與對照組妊娠結(jié)局比較Tab.3 Pregnancy outcome of the treatment group versus control group

3 討論

先兆子癇患者的血容量減少、血液濃縮，但是否需要擴(kuò)容治療現(xiàn)如今仍有很大的爭議。李金科等［7］認(rèn)為其血容量減少是生理性代償?shù)慕Y(jié)果，不需要擴(kuò)容治療，以免造成醫(yī)源性心臟負(fù)擔(dān)。李智泉等［8-9］認(rèn)為擴(kuò)容治療如果應(yīng)用得當(dāng)，能夠緩解血容量不足的問題，改善組織、器官的灌注，血壓也能相應(yīng)下降。同時也降低了難以控制的高血壓和腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。

本文入選文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，同質(zhì)性好。Jadad質(zhì)量評分1篇為4分，4篇為3分，均為高質(zhì)量研究，文獻(xiàn)的可信度高。異質(zhì)性檢驗(yàn)5個評價指標(biāo)中，擴(kuò)容治療對先兆子癇孕婦的剖宮產(chǎn)率的作用與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早產(chǎn)率擴(kuò)容治療與對照治療組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各研究之間差異性較大，不能得出正確結(jié)論。擴(kuò)容治療對圍生期病死率的影響與對照治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擴(kuò)容治療對Apgar評分＜7分的嬰兒出生率與對照治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用擴(kuò)容治療對應(yīng)用其他藥物治療的影響與對照治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對先兆子癇患者的治療方案目前學(xué)術(shù)界仍有許多爭議，尤其是否需要應(yīng)用擴(kuò)容治療，即擴(kuò)容治療的指征、方法及監(jiān)測手段等都沒有明確的科學(xué)考證，目前發(fā)表的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)較少。由于Meta分析是一種開放性的研究，隨著新病例的不斷出現(xiàn)及高質(zhì)量報道的加入，我們期望不斷更新本研究內(nèi)容，以獲得更加可靠的結(jié)論，指導(dǎo)先兆子癇的治療，以改善妊娠結(jié)局。

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