邱凱 林挺 江珊

雙側(cè)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥53例臨床分析

邱凱 林挺 江珊

目的探討雙側(cè)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的原因及防治方法。方法對134例雙側(cè)甲狀腺術(shù)后病例進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測血清鈣的變化。結(jié)果雙側(cè)甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥53例。85例雙側(cè)甲狀腺全切除患者中術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥36例(42.4%)，49例非雙側(cè)甲狀腺全切除患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥17例(34.7%)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。雙側(cè)甲狀腺全切除患者術(shù)后第1、2、3天血鈣水平與非雙側(cè)甲狀腺全切除患者相比，不會明顯降低(P＞0.05)。結(jié)論對于需要進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺全切除的患者，采用精細(xì)化手術(shù)操作，并不增加術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險。

雙側(cè)甲狀腺切除術(shù);低鈣血癥

低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.7% ～68.0%［1］。輕者可出現(xiàn)口周、指(趾)尖麻木及針刺感，重者可發(fā)生面肌、手足抽搐，甚至影響呼吸功能，威脅生命［2］。我院甲狀腺外科?？漆t(yī)生于2011年1月至2011年12月共實施643例甲狀腺手術(shù)，其中同時行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)者134例，發(fā)生術(shù)后低鈣血癥53例，占39.6%。本研究分析術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的原因及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者，男9例，女44例。年齡18～69歲，平均年齡44.2歲。

1.2 手術(shù)方式 雙側(cè)甲狀腺全切除17例;雙側(cè)甲狀腺全切除+頸部淋巴結(jié)清掃19例;甲狀腺次全切除術(shù)7例;甲狀腺次全切除+頸部淋巴結(jié)清掃3例;一側(cè)甲狀腺切除+對側(cè)甲狀腺部分切除3例;一側(cè)甲狀腺切除+對側(cè)甲狀腺部分切除+頸部淋巴結(jié)清掃4例。手術(shù)均采用氣管插管全麻，對于腺葉切除，處理甲狀腺上極血管采用脫帽法，即貼近甲狀腺被膜逐個分離甲狀腺上動靜脈的分支并予以結(jié)扎，盡量不結(jié)扎甲狀腺上動脈后支血管，以保護(hù)甲狀腺上旁腺的血供。下極血管靠近甲狀腺分離、斷扎。采用精細(xì)化被膜內(nèi)操作將甲狀旁腺保留于背側(cè)纖維脂肪組織中。進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃時，先從胸骨上窩處顯露該側(cè)喉返神經(jīng)主干，按照胸骨上窩、氣管食管溝、頸內(nèi)靜脈周圍、頸后三角的順序清掃［3］。

1.3 病理診斷 甲狀腺乳頭狀癌25例;甲狀腺功能亢進(jìn)癥7例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例;橋本氏甲狀腺炎3例;甲狀腺腺瘤5例;亞急性甲狀腺炎1例。

1.4 血清鈣檢測 將血清鈣＜2.1 mmol/L(正常參考值2.1～2.7 mmol/L)定義為低鈣血癥，分別于術(shù)前、術(shù)后第1、2、3天檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 在SPSS 13.0軟件上建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

總共134例患者行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，出現(xiàn)低鈣血癥53例，住院期間給予靜脈補鈣及同時口服鈣劑治療，出院后予以口服鈣劑治療。經(jīng)門診隨診，血鈣水平大部分于1周～1.5月恢復(fù)正常。85例雙側(cè)甲狀腺全切除患者中術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥36例(42.4%)，49例非雙側(cè)甲狀腺全切除患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥17例(34.7%)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。53例術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥患者中，雙側(cè)甲狀腺非全切除及全切除組術(shù)后第1、2、3天血鈣水平見表1。

表1 雙側(cè)甲狀腺非全切除及全切除組不同時間點血鈣水平(±s)

表1 雙側(cè)甲狀腺非全切除及全切除組不同時間點血鈣水平(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前血鈣值(mmol/L)術(shù)后血鈣值(mmol/L)1 d 2 d 3 d非全切除17 2.26±0.12 1.99±0.08 1.98±0.09 2.01±0.11全切除36 2.27±0.09 2.00±0.09 2.01±0.13 2.12±0.21

3 討論

3.1 引起低鈣血癥的原因 雙側(cè)甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的發(fā)生率較高，本組資料顯示達(dá)39.6%，但其原因目前尚未完全明確，分析其最主要的原因為:術(shù)中甲狀旁腺損傷或誤切，或其血供損傷而引起的血運受損。甲狀旁腺血供來自甲狀腺下動脈及甲狀腺上、下動脈吻合支，但在80%的甲狀旁腺甲狀腺下動脈是其唯一的供血動脈，術(shù)中牽拉、結(jié)扎血管引起痙攣都可影響甲狀旁腺的血運，導(dǎo)致甲狀旁腺缺血、梗死或壞死。多數(shù)病例其甲狀旁腺暫時性缺血缺氧，甲狀旁腺分泌功能受抑制，低鈣血癥為暫時性的;少數(shù)病例不能再生成為永久性的。術(shù)中因甲狀旁腺異位、甲狀腺背面切除過多可能誤切了甲狀旁腺，切除兩個以上從而引起甲狀旁腺激素分泌減少，阻礙腎小管排出磷酸鹽及鈣自腎小球濾過重吸收。其他可能的原因包括:①圍術(shù)期的血液稀釋。手術(shù)時間長，手術(shù)范圍大，術(shù)前禁食，術(shù)中、術(shù)后的大量補液，使血液大量稀釋，經(jīng)尿排鈣增加，血鈣溶度降低。這一點也是其他非甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的主要原因。此種低鈣血癥可以在恢復(fù)飲食后很快恢復(fù)。②降鈣素的釋放。降鈣素是由甲狀腺間質(zhì)濾泡旁細(xì)胞分泌的，其具有降低血鈣和血磷的作用，其作用較甲狀旁腺升血鈣的作用迅速。在甲狀腺手術(shù)中由于對甲狀腺的擠壓造成降鈣素的釋放，直接影響血鈣濃度。主要作用是抑制骨鈣再吸收及抑制腎小管中鈣的再吸收，增加骨鈣沉著，促進(jìn)尿鈣排泄，使血鈣降低。但也有作者認(rèn)為不宜用這一觀點解釋，因為降鈣素對血清鈣的影響很弱［4］。③鈣代謝障礙。甲亢患者由于胃腸道對鈣的吸收減少，為維持正常血鈣濃度而動員骨鈣釋放到血液中，造成所謂“骨饑餓綜合征”;甲亢患者堿性磷酸酶升高反映了骨鈣代謝的紊亂。手術(shù)后由于影響骨鈣代謝的因素被去除，血中鈣質(zhì)被處于“饑餓”狀態(tài)的骨骼系統(tǒng)大量吸收而導(dǎo)致血鈣降低。其特點是發(fā)生較早，有的患者手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即表現(xiàn)出來，而且癥狀較輕，這可能是甲亢患者術(shù)后低鈣血癥原因之一。④腎功能不全。腎小管對鈣離子的重吸收功能降低，尿鈣增加，導(dǎo)致血鈣濃度降低，同時手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素減少，引起鈣磷代謝紊亂也可能是低鈣血癥的原因之一。

3.2 低鈣血癥的預(yù)防 預(yù)防雙側(cè)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥主要是預(yù)防甲狀旁腺及其血供的損傷。①首先要對甲狀旁腺的正常解剖位置和形態(tài)大小有充分的認(rèn)識，在術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確認(rèn)識。通常人群中84%擁有4個甲狀旁腺，13%擁有5個或5個以上的甲狀旁腺，約3%少于4個甲狀旁腺。甲狀旁腺位于甲狀腺外科包膜之間，兩側(cè)上位甲狀旁腺位置相對恒定，多數(shù)位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉上方1 cm為中心、直徑2 cm的一個圓形區(qū)域(約占80%)，下甲狀旁腺的位置不恒定，常發(fā)生變異，其分布范圍更為廣泛，多數(shù)臨近甲狀腺下極，也可異位于甲狀腺表面甚至其實質(zhì)內(nèi)或縱膈內(nèi)。外形呈片狀、橢圓形、球形、蠶豆形、淺褐黃色［5］。②對于甲狀腺全切除術(shù)，可采用精細(xì)化被膜內(nèi)操作，緊貼甲狀腺真被膜保留甲狀腺背側(cè)組織。③保護(hù)甲狀旁腺的血運。80%以上的上下位甲狀旁腺血供都來自甲狀腺下動脈。其余來自甲狀腺上下動脈的吻合支或甲狀腺上動脈。其中右側(cè)甲狀腺上動脈為惟一血供的比例約為0.6%，而左側(cè)甲狀腺上動脈為惟一血供的比例約為2.8%。要預(yù)防甲狀旁腺血供的損傷必須防止甲狀腺手術(shù)的粗暴操作，采用精細(xì)化操作模式。緊貼腺體被膜結(jié)扎血管分支，不結(jié)扎甲狀腺上下動靜脈主干。遇出血，避免盲目鉗夾，對旁腺避免使用電凝及吸引器。④檢查切下的甲狀腺組織，若發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織，應(yīng)將其切成薄片植入胸鎖乳突肌內(nèi)。

3.3 術(shù)后低鈣血癥的處理 行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測血鈣，1次/d，至少3 d。術(shù)后一旦出現(xiàn)低鈣血癥應(yīng)適當(dāng)限制肉類，乳品及蛋類食物，如果血鈣低于2.1 mmol/L且患者無任何癥狀，則予以口服補鈣。如果患者有口周、四肢麻木，應(yīng)及時予以靜脈補鈣，10%葡萄糖酸鈣10～20 ml加入生理鹽水20 ml靜脈推注，并予以生理鹽水20 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml微注泵5 ml/h靜脈推注，2～3次/d。同時加用口服鈣劑及維生素D。鈣以碳酸鈣為佳。常用鈣爾奇D，其同時含碳酸鈣和維生素D3。如果低鈣血癥持續(xù)存在，口服鈣劑和維生素D效果不佳者，可予1，25-二羥維生素D3(維生素D3活性代謝物)，劑量每日0.25～0.5 μg。服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血鈣濃度，控制血鈣濃度在正常低限。

本組資料中是否行雙側(cè)甲狀腺全切除發(fā)生術(shù)后低鈣血癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示只要手術(shù)方法得當(dāng)，雙側(cè)甲狀腺全切除并不增加術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險。

［1］Wilson RB，Erskine C，Crowe PJ.Hypomagnesemia and hypocalcemia after thyroidectomy:prospective study.World J Surg，2000，24(6):722-726．

［2］馬東白 甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式的探討.中國實用外科雜志，2003，23(3):129-130．

［3］Bentrem DJ，Rademaker A，Angelos P.Evaluation of serum calcium levels in predicting hypoparathyroidism after total/near-total thyroidetomy or parathyroidetomy．Am Surg，2001，67(3):249．

［4］Vatson CG，Steed DL，Robinson AG，et al.The role of calcitonin and parathyroid hormone in the pathogenesis of post-thyroidectomy hypocalcemia．Metaolism，1981，30(6):588．

［5］郭興，黃樹平，陳湘秋.甲狀旁腺的局部解剖及臨床應(yīng)用．解剖學(xué)研究，2002，24(4):296-297．

Hypocalcemia after bilateral thyroid surgery:a clinical analysis of 53 cases

QIU Kai，LIN Ting，JIANG Shan．Departmetn of Vascular and Thyroid Surgery，Xiehe Hospitol of Fujian Medical University，F(xiàn)ujian 350000，China

Objective Aim To investigate the etiology and treatment of hypocalcemia after bilateral thyroid surgery.MethodsThe change of serum calcium was analyzed in 134 patients underwent bilateral thyroidectomy.Results53 cases developed hypocalcemia after bilateral thyroid surgery.Of them，36 cases were in total thyroidectomy which included 85 cases(42.4%)，17 cases were in not the total thyroidectomy which included 49 cases(34.7%)．No significant differences between them(P ＜0.05).The serum calcium concentrations in not the total thyroidectomy group weren't lower than those in the total thyroidectomy group on first，second and third postoperative day(P ＞0.05).ConclusionFor those patients who need total thyroidectomy，using the meticulous capsular dissection technique will not increase the risk of hypocalcemia．

Bilateral thyroid surgery;Hypocalcemia

350000福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管甲狀腺外科

雙側(cè)甲狀腺全切除患者術(shù)后第1、2、3天血鈣水平與非雙側(cè)甲狀腺全切除患者相比，不會明顯降低(P＞0.05)。