梁蕾 李娟

肝硬化患者醫(yī)源性感染的相關因素分析

梁蕾 李娟

目的探討肝硬化患者醫(yī)源性感染的相關因素，為預防醫(yī)源性感染提供依據(jù)。方法對217例肝硬化患者臨床資料進行回顧性分析，研究醫(yī)源性感染發(fā)生率和感染部位;觀察與醫(yī)源性感染有關的因素，如年齡，性別、肝功能、白細胞、凝血酶原時間、實施侵襲性操作、腹水情況、Child-Pugh分級、預防性使用抗菌素等。結(jié)果醫(yī)源性感染率為19.3%;與醫(yī)源性感染相關因素是預防性使用抗菌素、實施侵襲性操作、白蛋白水平和Child-Pugh分級(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論肝硬化患者醫(yī)源性感染危險因素較多，要注意糾正低蛋白血癥，積極改善肝功能，及減少不必要的侵襲性操作。

肝硬化;醫(yī)源性感染;相關因素

肝硬化是我國常見病和多發(fā)病之一。一旦患者出現(xiàn)失代償期癥狀，常常會因為出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而導致最終死亡。感染是肝硬化常見并發(fā)癥之一［1］。尤其在影響原發(fā)病的治療和預后中，醫(yī)源性感染是常見。本研究對217例肝硬化患者的臨床資料進行分析，探討肝硬化患者并發(fā)醫(yī)源性感染的危險因素，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2010年1月我院住院的217例肝硬化患者，男132例，女85例，年齡19～85歲，平均(53.2±17.5)歲。183例為乙型肝炎后肝硬化患者，17例為丙型肝炎后肝硬化患者，11例為酒精性肝硬化患者，6例為原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。診斷是依據(jù)2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會分會與肝病學分會聯(lián)合修訂的診斷標準［2］。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性調(diào)查法，將患者病歷按表格逐項登記，并進行綜合判斷。將合并有醫(yī)源性感染的肝硬化患者42例作為觀察組，將無醫(yī)源性感染的肝硬化患者175例作為對照組。研究醫(yī)源性感染與患者年齡、性別、血清白蛋白水平、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白(Hb)、腹水情況、Child-Pugh分級、實施侵襲性操作措施及預防性使用抗菌素等因素的關系。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件包，對肝硬化患者醫(yī)源性感染有關因素采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者醫(yī)源性感染情況 217例肝硬化患者中發(fā)生醫(yī)源性感染者42例，感染率為19.3%。腹腔感染(自發(fā)性腹膜炎)13例(30.9%)，醫(yī)院獲得性肺炎7例(16.2%)，腸道感染8例(19.0%)，上呼吸道感染7例(16.2%)，泌尿系感染5例(11.9%)，皮膚感染2例(4.7%)。

2.2 對肝硬化患者醫(yī)源性感染相關因素的分析進行l(wèi)ogistic回歸分析，自變量指標中具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)4項指標分別是Child-Pugh分級、白蛋白水平、實施過侵襲性操作及預防性使用抗菌素，logistic回歸分析結(jié)果見表1。

表1 肝硬化患者醫(yī)源性感染相關因素的分析

3 討論

住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染被稱為醫(yī)源性感染，醫(yī)源性感染不僅僅使患者的住院時間延長并且增加其住院費，而且對患者的生命安全也構成了嚴重的威脅［3］。近年來肝硬化患者的病死率雖然有所下降，但由于肝硬化患者因免疫功能尤其是細胞免疫功能低下，易繼發(fā)醫(yī)源性感染［4］。

本研究結(jié)果顯示，與醫(yī)源性感染明顯相關的因素分別是白蛋白水平、Child-Pugh分級、預防性使用抗菌素和實施侵襲性操作4項指標。

根據(jù)Child-Pugh分級，將肝硬化患者肝臟損傷嚴重程度可分為A、B、C 3個級別，A級屬于代償期，而B級和C級屬于失代償期。Child-Pugh分級臨床上常用于肝硬化時肝細胞的儲備功能評估，是有助于判斷疾病預后及反映肝臟代償能力的量化標準。Child-Pugh分級升高提示預后較差［5］，因此肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染的危險因素之一是Child-Pugh分級。

本研究參考Child-Pugh分級評分標準，將白蛋白水平分為〉35 g/L、28～35 g/L和＜28 g/L 3個等級。失代償期肝硬化時自發(fā)性細菌性腹膜炎發(fā)生率明顯升高，常常迅速造成肝功能損傷進一步加重，而肝功能損害和腹水調(diào)理活性低下是造成肝硬化患者發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎的主要高危因素。腹水中補體(C3)活性與腹水中蛋白質(zhì)含量直接相關，蛋白含量的高低決定腹水調(diào)理活性，其含量低者調(diào)理活性也低。故低蛋白血癥也是醫(yī)源性感染的危險因素。因此，積極補充外源性白蛋白，糾正低蛋白血癥，提高膠體滲透濃度，加強利尿，減少腹水的產(chǎn)生對于肝硬化患者尤其是失代償期患者是非常必要的。

侵入性操作包括氣管插管、人工呼吸機使用、導尿術、動靜脈插管、氣管切開、留置胃管等其他侵入性操作。皮膚與黏膜是機體的一道天然免疫屏障，而侵人性操作機械性損傷破壞了機體的這層保護屏障，為致病菌的侵入創(chuàng)造了條件。氣管插管機械性損傷了氣道局部管腔黏膜，影響機體吞咽功能及減弱機體纖毛清除能力，削弱咳嗽反應和氣道防御能力，同時痰液潴留黏稠不易排出，易造成下呼吸道的醫(yī)源性感染發(fā)生;鼻飼管破壞機體的防御能力，易造成胃內(nèi)微生物在下呼吸道的感染，并且為細菌在胃內(nèi)定植提供了極好通道;導尿術不僅僅會因為侵入性尿管插入造成尿道黏膜損傷，而且導尿管作為異物長期留置于機體內(nèi)，會導致膀胱和尿道的正常生理環(huán)境被破壞，從而使尿道及膀胱黏膜原有對細菌的防御屏障被削弱，并且在機體無自主排尿時，尿液對尿道和膀胱的沖刷作用減少，使局部細菌不能及時被清除，導致上行性感染機會增加，最終導致泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。本研究泌尿系感染占11.9%，所以有侵襲性操作史肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染的危險性明顯增大。接受過侵襲性操作的肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染機率與Child-Pugh分級密切相關，C級肝硬化晚期患者醫(yī)源性感染率較A級和B級患者明顯升高。因此，對于晚期肝硬化患者，預防醫(yī)源性感染發(fā)生，必須盡可能避免侵襲性操作檢查或治療，如果必須進行時應首先患者免疫狀態(tài)進行調(diào)整，并且操作時一定嚴格執(zhí)行無菌操作的原則。

肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染的許多因素中，預防性應用抗菌素對機體具有保護作用，OR值為0.458，即扣除了其他因素的影響后，預防性應用抗菌素使發(fā)生醫(yī)源性感染的比值比降低54.2%，因此預防性應用抗菌素對肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染是種保護性因素。但是，曾有文獻報道預防性應用抗菌素易使肝硬化患者發(fā)生醫(yī)源性感染，是否合理使用抗菌素是導致與本研究產(chǎn)生相反結(jié)論的關鍵原因。廣譜抗菌素的使用導致機體平衡的菌群失調(diào)，致使條件致病菌及真菌感染的機會明顯增加。造成肝硬化患者醫(yī)源性感染的致病菌多是自身菌群。肝硬化患者自身免疫功能低下，一旦感染發(fā)生，治療效果欠佳。因此對于需要進行侵襲性操作的肝硬化患者，抗菌素早期、足量、短程應用是非常必要的。

［1］Borzio M，Salerno F，Piantoni L，et al.Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis:a multicentre prospective study.Dig Liver Dis，2001，33(1):41-48．

［2］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2001，8(6):324-329．

［3］Ider BE，Clements A，Adams J，et al.Organisation of hospital infection control in Mongolia．J Hosp Infect，2010，75(3):209-213．

［4］胡國信，鄭潔，何穎，等.肝炎后肝硬化患者醫(yī)院肺部感染臨床分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(23):3195-3197．

［5］Kim KA，Jeong SH，Lee JI，et al.Clinical features and prognosis of primary biliary cirrhosis in Korea.Korean J Hepatol，2010，16(2):139-146．

100089兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院