李惠玲

雙補(bǔ)片修補(bǔ)心肌梗死并發(fā)的室間隔穿孔1例

李惠玲

目的探討修補(bǔ)心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的新方法。方法使用雙補(bǔ)片新技術(shù)，右補(bǔ)片封堵室間隔穿孔，左補(bǔ)片用于封堵穿孔和左心室手術(shù)切口，同時(shí)覆蓋住梗死區(qū)域。雙補(bǔ)片中間灌入醫(yī)用生物蛋白膠。結(jié)果12 d治愈出院，術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查，心功能正常，未見心內(nèi)從左向右分流存在。結(jié)論雙補(bǔ)片技術(shù)作為一種新的室間隔修補(bǔ)方法，能有效治愈心肌梗死并發(fā)的室間隔穿孔，有望廣泛應(yīng)用于臨床。

雙補(bǔ)片;室間隔穿孔;心肌梗死

1 患者

患者系2012年3月本科住院患者，男，75歲，因胸痹心痛入院。心電圖顯示 II、III、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高。通過超聲心動圖，在后乳頭肌和二尖瓣環(huán)之間可見一處12×15 cm的室間隔穿孔?；颊哂休p微的二尖瓣和三尖瓣反流，肺動脈壓130 mm Hg.證實(shí)心內(nèi)存在從左向右分流的存在，測量肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量比值(Qp/Qs)為3.0。

心臟導(dǎo)管造影顯示冠狀動脈左前降支中段有一99%狹窄，左旋支后降支以及右冠狀動脈也存在阻塞。經(jīng)過介入治療球囊擴(kuò)張后血流動力學(xué)顯著改善:Qp/Qs下降至2.3，平均肺動脈壓力降至32 mm Hg?；颊卟∏槠椒€(wěn)，選擇發(fā)病后第八天進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，阻斷升主動脈并灌注冷晶體心臟停跳液，停跳時(shí)間為52 min，體外循環(huán)時(shí)間為122 min。通過賁門上部的超聲心動圖確定梗死區(qū)域和室間隔區(qū)域。

沿著左心室心肌層距離降主動脈15 mm處，且與降主動脈平行作50 mm長的縱向切口，用帶氈片的4-0號縫線穿過心室切口兩側(cè)以便拉大切口，更加暴露心室腔，可見直徑2 cm的室間隔穿孔。我們使用牛心包補(bǔ)片制備了一個(gè)直徑4 cm的右心室補(bǔ)片和一個(gè)6×10 cm的左心室補(bǔ)片。右補(bǔ)片用于封堵室間隔穿孔，左補(bǔ)片用于封堵室間隔穿孔，同時(shí)覆蓋梗死心肌區(qū)域和左心室手術(shù)切口。首先，用3-0號縫合線從右心室穿過VSP到左心室，將右補(bǔ)片縫到右心室側(cè)的室間隔穿孔上，再用右心室穿過來的3-0縫合線將左補(bǔ)片縫到左心室側(cè)的室間隔穿孔上(圖1.A)，使用褥式縫合并輕輕打結(jié)。在兩個(gè)補(bǔ)片中間灌入醫(yī)用生物蛋白膠(過程中要避免破壞形成的栓塞)，最后荷包縫合(圖1.B)。將左補(bǔ)片覆蓋左心室腔的梗死區(qū)域后，與室間隔壁縫合在一起。用4-0縫合線將左補(bǔ)片的邊緣縫在乳頭肌的正常心肌上，再將左補(bǔ)片折回到心室切口處，與切口內(nèi)環(huán)邊緣縫合在一起。用氈片封住左心室切口，使用3-0縫合線“三明治式”縫合切口(圖1.B)。手術(shù)順利，停機(jī)順利，超聲顯示沒有殘余分流和二尖瓣反流。為了減小左心室壓，主動脈內(nèi)球囊反搏泵在體內(nèi)留置48 h后取出?；颊咝g(shù)后各生理指標(biāo)正常，情緒平穩(wěn)，術(shù)后12 d出院。

2 討論

急性心肌梗死后并發(fā)的室間隔穿孔是心血管疾病中較為少見(發(fā)生率約1% ～2%)但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常造成血流動力學(xué)進(jìn)行性不可逆惡化。通?？梢圆捎脙?nèi)科保守治療、介入封堵術(shù)治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療把重點(diǎn)放在維持循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定，無法治本，預(yù)后較差;介入封堵術(shù)由于創(chuàng)傷較小操作簡易，越來越多地應(yīng)用于早期心肌梗死合并室間隔穿孔的治療;而急診外科手術(shù)能更直觀地治療該疾病的根本，是目前唯一有效的治療方法［1，2］。自從1957年Cooley等［3］成功使用外科手術(shù)修復(fù)急性心肌梗死后并發(fā)的室間隔穿孔，1990 Komeda等使用心臟內(nèi)補(bǔ)片治療心肌梗死并發(fā)的室間隔穿孔，各種心臟補(bǔ)片又紛紛面世，本病例中使用了經(jīng)戊二醛處理的牛心包補(bǔ)片，組織強(qiáng)度和植入體內(nèi)壽命均明顯增加，拉伸力明顯優(yōu)于自身心包組織，且來源廣泛，易于塑形和縫合［4，5］。牛心包片逐漸被單獨(dú)或與滌綸片等材料合用于治療各種先天性或后天性心血管疾病。近幾年，也有臨床醫(yī)生使用雙補(bǔ)片對室間隔穿孔進(jìn)行封堵，但普遍存在補(bǔ)片形狀選擇不當(dāng)，并在一定程度上減小了左心室容量［6］。我們相信本醫(yī)院采用的這種新的雙補(bǔ)片方法能有效的解決這兩個(gè)問題，我們采用右補(bǔ)片封堵室間隔穿洞，左補(bǔ)片用來封堵穿孔和左心室手術(shù)切口的同時(shí)，覆蓋了梗死區(qū)域。室間隔被封堵后，將游離的左補(bǔ)片蓋在梗死區(qū)域，并縫到健康的心肌上，最后，將左補(bǔ)片再折到左心室手術(shù)切口處，與手術(shù)切口內(nèi)面邊緣縫合起來。由于這種補(bǔ)片使用方法是都盡可能地將心臟補(bǔ)片貼壁縫合到心室壁和室間隔穿孔上，有效地保留了左心室容量。覆蓋梗死心肌的那一部分補(bǔ)片按照梗死區(qū)域大小進(jìn)行剪裁，與梗死區(qū)邊緣對齊縫合，避免了補(bǔ)片的褶皺。為了不損傷正常心肌和室間隔壁的信號傳導(dǎo)，本例手術(shù)沒有對梗死組織進(jìn)行清理。雖然左、右補(bǔ)片不一定能夠完全封堵室間隔穿孔，但是我們相信中間灌入的醫(yī)用生物蛋白膠能夠有效承受右心室的壓力，并有效預(yù)防殘余分流通過心肌裂縫。

圖1 雙補(bǔ)片封堵室間隔穿孔的心臟截面圖，將右補(bǔ)片縫到右心室側(cè)的室間隔穿孔上，再用右心室穿過來的3-0縫合線將左補(bǔ)片縫到左心室側(cè)的室間隔穿孔上(A)。左、右補(bǔ)片中間灌入醫(yī)用生物蛋白膠，左補(bǔ)片覆蓋梗死區(qū)域后與正常心肌縫合在一起，使用3-0縫合線“三明治式”縫合左心室切口(B)

［1］韓萍，許玉韻.急性心肌梗死合并室間隔穿孔診治的進(jìn)展．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2004，6(6):417-419．

［2］陳良萬，陳道中，黃忠耀，等.急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔急診手術(shù)一例．中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(2):126．

［3］Cooley D A，Collins H A，Morris G J，et al.Ventricular aneurysm after myocardial infarction;surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass．J Am Med Assoc，1958，167(5):557-560．

［4］孫浩峰，梁家立，鄭曉舟，等.帶單瓣牛心包補(bǔ)片在法洛四聯(lián)征疏通右室流出道中的應(yīng)用研究．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(4):604．

［5］陳青，胡惠.應(yīng)用牛心包補(bǔ)片行主動脈瓣成形術(shù)的手術(shù)配合．中國實(shí)用護(hù)理雜志:中旬版，2007，23(7):38-39．

［6］Tabuchi N，Tanaka H，Arai H，et al.Double-patch technique for postinfarction ventricular septal perforation． Ann Thorac Surg，2004，77(1):342-343．

510000廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院