竇清理,于朝霞,于湘友,宋云林

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830054）

重癥醫(yī)學科床邊血氣分析教學探討

竇清理,于朝霞,于湘友3,宋云林

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830054）

目的：探討重癥醫(yī)學科（ICU）應用階段性目標教學法進行床邊血氣分析教學的效果。方法：采用非隨機同期對照的方法將50名學生分為階段性目標教學組及常規(guī)教學組,學習結束后按統一標準進行考核,并對考核結果進行秩和檢驗。結果：階段性目標教學組平均秩次大于常規(guī)教學組（T=117.8,P＜ 0.001）。結論：在ICU應用階段性目標教學法進行床邊血氣分析教學有助于學生系統全面的掌握相關知識,取得較好的教學效果。

血氣分析；階段性目標教學；非隨機同期 對照

10.3969/j.issn.100221701.2012.10.045

血氣分析技術是ICU重癥患者診療過程中重要的床旁監(jiān)測項目,隨著該技術研究的不斷深入與完善、現代血氣分析監(jiān)測技術日臻成熟,臨床應用需求度逐年提高,應用范圍不斷擴大[1]。血氣分析監(jiān)測技術高度專業(yè)化,涉及內容多,大學本科教育中未進行系統學習[2],短時間內熟悉和掌握血氣分析監(jiān)測技術是輪科、低年資住院醫(yī)師和基層醫(yī)院重癥醫(yī)學臨床教學進修、培訓工作中的重點與難點。本研究旨在探討重癥醫(yī)學科床邊血氣分析更優(yōu)的教學方法。

一、教學方法

1.教案準備。將血氣分析有關的知識點詳細拆分為：三大物質代謝的病理生理、常用指標及意義、血液標本的采取及血氣分析儀的使用、酸堿失衡程度及病情的判斷、臟器系統的生理調節(jié)及失衡后全身臟器功能的病理生理變化、病情程度及治療過程等幾個方面。同時根據學生擅長專業(yè)、對血氣分析的熟知程度和興趣以及在ICU學習和工作時間長短不同,確立其不同層次學生的教學目標和要求。以專業(yè)理論知識為基礎,以理論知識與臨床實際相結合為手段,分層整理、修訂、制定詳盡的教學計劃及講義。

2.教學實施細則。帶教原則上實施階段性逐級深入進行。學生分入不同的醫(yī)療小組,由帶教老師進行教學查房,對危重病人的血氣分析治療進行介紹,其中穿插對學生的提問[3]。學習分為三個層次：

（1）熟悉基礎知識：針對無血氣分析監(jiān)測基礎的學生。學習內容包括三大物質代謝、基礎酸堿平衡調節(jié)及相關病理生理的講解、血液標本的采集、試劑片的結構使用及保存條件、血氣分析儀的結構及操作、常用指標及意義分析、相關注意事項及常見并發(fā)癥的處理。目的是使學生熟悉血氣分析監(jiān)測的基本概念及相關知識,了解血氣分析監(jiān)測的意義和基本指征,熟練掌握正確、安全實施床旁血氣分析的相關技術[4]。

（2）初步臨床應用：在具備初步掌握操作血氣分析監(jiān)測技術的基礎上學習酸堿失衡與單純性酸堿平衡紊亂的判斷、熟悉酸堿調節(jié)系統,緩沖系統及相關臟器對酸堿失衡的調節(jié)作用以及酸堿失衡后對各臟器功能的病理生理變化。掌握單純性酸堿平衡紊亂。這一階段將逐漸展開酸堿平衡紊亂的各方面內容,最終目的可以初步判斷酸堿平衡,確定氧合作用及氣體交換的效率,進一步提高血氣分析治療的水平,可以處理血氣分析監(jiān)測中的常規(guī)與常見問題。

（3）個體化調節(jié)：在具有初步判斷酸堿平衡紊亂的基礎上,同時以相關指南及重要的學術觀點為理論依據,分析雙重及三重的酸堿平衡紊亂,根據患者基礎疾病、臟器功能不全、有相關并發(fā)癥的危重病人具體病情,確定酸堿失衡的病因并判斷其嚴重程度,綜合判斷出主要矛盾,對于各種類型為重病人：呼吸機支持病人,腎功能不全病人的酸堿平衡,肝功能不全病人,各種類型休克病人,腸道功能障礙病人及腦功能障礙,進行血氣分析監(jiān)測治療過程,最終做出個體化調節(jié)治療方案[5]并進一步指導治療。三個層次根據臨床帶教中的實際情況靈活穿插結合進行。一般學生爭取達到臨床應用階段。

二、評價方法

在學生出科前,進行實踐和理論能力考核,評估帶教效果。

對血氣分析的操作,開機,動脈血的正確取樣,試劑片的正確使用,程序指標的正確輸入,結果的正確打印,報警的基本處理。操作總分為100分。制訂ICU出科血氣分析考試題。根據學生所達到的階段,對考核的要求有所不同,其中基礎理論部分以問答題型為主,占分較多,并要求每位學生掌握。提高部分和前沿部分以選擇題、判斷題和選答題為主,只要求達到相應階段的學生回答。未達到該階段的學生不回答不扣分,答對可加分,但答錯要扣分。題目總分為100分。每個學生按理論為60％,操作為40％,綜合評定,60274分及格,75289分為良好,90分以上為優(yōu)秀。

4.統計學處理。對文中所得數據進行統計學處理,采用SPSS 15.0軟件進行分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為有統計學意義。

二、結 果

實施風險管理前后內科護理質量、患者滿意度、護患糾紛發(fā)生率結果比較。

由附表可見,實施風險管理一年后,患者滿意度、護理質量評分、護患糾紛均較未實施前有顯著改善,P均＜0.05,均有統計學意義。

附表 實施風險管理前后各項指標結果

三、討 論

隨著社會的發(fā)展,公眾的健康意識及維權意識正日益增強,“醫(yī)療護理風險無處不在”已成為醫(yī)療護理界的共識[2]。怎樣提高護理質量,增加患者滿意度,減少醫(yī)療風險的發(fā)生,是每個醫(yī)院管理者都要面對的重要問題。護理風險管理已經成為醫(yī)院各級管理者和護理人員所必須面對的共同問題。護理風險管理是指對護理人員、護理技術、環(huán)境、設施設備、各種護理制度等各種風險因素進行管理的多有活動的集合。本組研究資料通過對內科所存在的護理風險進行評估[3],逐一列出存在的和可能存在的風險因素,結合內科護理自身的特點,建立了一套全面的護理風險管理制度,包括：內科護理風險預案制度、內科護理風險事件處理制度、內科風險事件獎懲制度等；改善了存在安全隱患的設施、設備,為患者提供了安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境；增配了數量足夠且素質過硬的護理人員；對護理人員進行護理專業(yè)知識、特殊病例處理實例、醫(yī)療管理法律、法規(guī)、院內管理制度、溝通技巧等知識的培訓,使患者大大增強了護理過程中的風險意識,提高了工作責任心,在實際工作過程中,能和患者進行良好的溝通,使整個護理在和諧、互相理解的氛圍下進行[4]。所有這些風險管理措施實施一年后,大大減少了護患糾紛的發(fā)生,提高了患者的滿意度,同時也在院內護理質量考核中獲得了較好的成績。不但提高了醫(yī)院的美譽度,獲得了更好的經濟效益,同時也取得了良好的社會效益,風險管理值得持續(xù)不斷地在內科護理中推廣應用。

[1]蔡學聯.護理實務風險管理[M].第2版.北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2005.5.

[2]王斌全,張培麗.護理管理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009. 97.

[3]毛曉群,古素娥,黃惠芬.危重病人護理中的高風險因素分析及防范措施[J].全科護理,2010,8（1A）：54.

[4]蔡銅山,鐘德富,張海林,等.推行醫(yī)療風險管理,提高醫(yī)療質量[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2001,8（5）：342.

附表 實驗組與對照組考核結果比較（％）

三、討 論

血氣分析監(jiān)測是重癥醫(yī)學科常用的床旁監(jiān)測技術,也是臨床進修、輪科、低年資住院醫(yī)師學習的重點內容。本科學習中,血氣分析治療教學內容過于簡略,學生對血氣分析的內容不熟,在臨床實習階段時相關問題較多。我們針對ICU實際情況,采取三階段教學方案,培養(yǎng)學生學習血氣分析治療的興趣和信心。充分利用ICU的血氣分析和病人等臨床教學資源迅速提高學生的血氣分析治療水平。部分學生還掌握了較多的血氣分析治療知識,達到了個體化調節(jié)階段。綜上所述,分層次教學存在如下優(yōu)點：

1.臨床可行性高。血氣分析治療涉及的內容非常多,要在短時間掌握這么多內容是不現實的。實際工作中學生的條件和實習目的不同,應該根據情況因材施教,這樣也有利于激發(fā)學生的學習興趣,鍛煉學生的臨床思維。既不讓基礎薄弱的學生望而生畏,又不使基礎好的學生虛擲時光。使學生學會如何根據自己的條件學習,如何將書本知識融會貫通、靈活應用以解決實際問題。

2.系統化和個體化教學的結合。一方面根據要掌握的內容,制訂了相應的講義。另一方面根據學生具體情況,決定學習的進行度。當學生達到新一階段時,及時調整學習小組和學習方案,而不是千人一面的單純講解。教師可以更好地了解學生的學習程度和學習能力,因材施教。

同時,在分層教學法實施中要注意下面幾個問題：

1.在教學開始前要將血氣分析治療教學內容中有關的知識點進行詳細拆分,按內容的難易和?？瞥潭确謱哟涡抻喺?制訂詳細的教學講義[6]。

2.宜將學生按其所學階段分入不同的醫(yī)療小組。人數以225人為宜,不宜過多。

3.對教師要求較高。要熟悉相關教學內容和學生條件的基礎,能靈活駕馭教學過程,通過問題引導學生對相關的知識點進行學習和掌握。老師要定期交換學生信息,以便安排講課。

血氣分析是一門實用技術很強的技能,同時也包含豐富的理論知識。應提倡學生在操作之余,多閱讀相關書籍圖譜及其文獻,以彌補實踐工作的不足。

[參考文獻]

[1]陳建榮,李凱述,李 民,等.動脈血氣分析診斷和治療軟件的開發(fā)和應用[J].中華急診醫(yī)學,2006,19（2）：2682269.

[2]葉任高,陸再英.內科學（第5版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001.2.

[3]丁 敏,杜守洪,芻 議.“以問題為中心教學法”及其應用[J].新疆醫(yī)科大學學報,2005,28（4）：3812382.

[4]石秀英,云飛飛,趙 英.血氣分析影響因素及控制[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5：2382239.

[5]Waltom Hj,MatherwsMB,eds.Essentialsof problem2based learning：med2 ical education booklet No.23[M].EdinbttrglI：ASME,1989.1210.

[6]曾因明,鄧小明,李文志,等.危重病醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009.47261.

[收稿日期]2011205

[作者簡介]竇清理,男,蒙古族,碩士研究生,主任醫(yī)師,研究方向：重癥醫(yī)學教育及教學管理。

G642

A

100221701（2012）1020085202

2010212

錢幼娟,女,本科,主管護師,研究方向：護理。

*通訊作者

●教學管理