李 璽,郭衛(wèi)平,陳圖鋒,邱萬壽

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東 廣州 510630）

普通外科實習(xí)生進行腹腔鏡基本功培訓(xùn)的探討

李 璽,郭衛(wèi)平,陳圖鋒,邱萬壽3

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東 廣州 510630）

目的：探討在普外科實習(xí)生中進行腔鏡基本功訓(xùn)練的可行性。方法：隨機抽取臨床見習(xí)生、外科實習(xí)生和臨床型外科研究生各8名作為培訓(xùn)對象,腔鏡手術(shù)醫(yī)師8人作為對照,比較培訓(xùn)前后的操作成績。結(jié)果：培訓(xùn)前各培訓(xùn)組間操作水平有明顯差異,明顯差于對照組,培訓(xùn)后各組考核成績有明顯提高,其中實習(xí)生三個項目成績與外科研究生相近。結(jié)論：腔鏡基本功訓(xùn)練能提高操作技能,有一定手術(shù)操作技能基礎(chǔ)的受訓(xùn)者操作水平提升更為明顯。

腹腔鏡；基本功訓(xùn)練；外科實習(xí)教學(xué)

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.038

外科臨床教學(xué)既注重理論學(xué)習(xí)、也看重技能操作。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)成為外科常用的操作技術(shù),而且腔鏡的器械和技術(shù)還在不斷發(fā)展與完善,取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢越來越明顯。但目前的實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn),仍停留在傳統(tǒng)手術(shù)操作基礎(chǔ)之上。實習(xí)醫(yī)生雖然普遍對腔鏡操作有興趣,但目前尚無針對實習(xí)醫(yī)生的腔鏡操作培訓(xùn)規(guī)范和教學(xué)經(jīng)驗。我們應(yīng)當正視新技術(shù)對臨床教學(xué)的沖擊,在實習(xí)生培訓(xùn)中加入腔鏡操作的內(nèi)容。我們試圖通過對不同層次的教學(xué)對象進行腔鏡技能模擬訓(xùn)練,讓學(xué)生熟悉腔鏡手術(shù)器械,學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的基本操作技能,并比較訓(xùn)練前后的考核成績,積累教學(xué)經(jīng)驗。

一、研究對象和方法

試驗分組：隨機抽取在我院臨床見習(xí)學(xué)生8人（A組）,代表無外科手術(shù)操作訓(xùn)練的學(xué)生；外科實習(xí)學(xué)生8人（B組）,代表基本掌握外科手術(shù)操作的學(xué)生；未經(jīng)過正規(guī)腔鏡培訓(xùn)的二年級臨床型研究生8名（C組）,代表熟練掌握外科手術(shù)操作,對腔鏡有一定了解的臨床醫(yī)師。這三組作為培訓(xùn)對象,進行腹腔鏡基本操作練習(xí)。同時選擇熟練腔鏡手術(shù)醫(yī)師8人作為對照組（D組）,不參加培訓(xùn),僅在實驗開始和結(jié)束時考核作為對照。

采用腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進行訓(xùn)練,每兩天訓(xùn)練1次,共5次,每次約兩個小時。訓(xùn)練內(nèi)容包括：定位訓(xùn)練,將小物件標識數(shù)字,要求受訓(xùn)者用抓鉗拾起物件,準確放置在模擬箱內(nèi)相應(yīng)標記的位置,用于培養(yǎng)鏡下的空間感覺以及對器械的控制；拾物訓(xùn)練,受訓(xùn)者雙手各操作一把抓鉗,將小球拾起并在鉗間傳遞后放入容器內(nèi),用于訓(xùn)練操作者的手眼協(xié)調(diào)能力；走線訓(xùn)練,模擬腔鏡下雙手持鉗把持并移動檢查腸管的操作,讓受訓(xùn)者用抓鉗拾起繩子一端,并在兩鉗的協(xié)調(diào)運動下將繩子由一端開始逐漸移至另一端,用于訓(xùn)練操作者的雙手協(xié)調(diào)能力；回形針移動訓(xùn)練,訓(xùn)練時先用左手持鉗拾起回形針,右手拿持針鉗夾持一彎針穿過回形針并將其移動到指定位置,用于訓(xùn)練手的精細運動；圖片照相：將數(shù)張圖片放在模擬箱內(nèi),受訓(xùn)者持0度或30度鏡在腔內(nèi)找到圖片,并將圖片置于視野中心照相,用于訓(xùn)練持鏡能力；縫合訓(xùn)練,訓(xùn)練者持針將兩塊橡皮墊縫合在一起并在操作箱內(nèi)打方結(jié)3個。在訓(xùn)練開始時和結(jié)束時按后面考核的內(nèi)容測試一次,訓(xùn)練期間不告知訓(xùn)練結(jié)束時間和再次測試時間,以考查實際訓(xùn)練效果。

考核內(nèi)容包括移球數(shù)量：在1分鐘內(nèi)將放在圓碗中的小球夾取移到另一圓碗中并記數(shù)；打結(jié)計數(shù)：持鉗將4號絲線繞過大頭針頭部后連續(xù)打結(jié),計數(shù)3分鐘內(nèi)打結(jié)個數(shù)；數(shù)字照相：用30度鏡將模擬箱中標示數(shù)字1到15的紙質(zhì)卡片按順序逐一照相并記時；縫合計時：在預(yù)先定點的橡皮墊上按順序間斷縫合5針并打結(jié),記錄完成時間。

統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)據(jù)用以Mean±SD表示,用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,各組訓(xùn)練前后比較采用配對資料t檢驗,組間比較采用One2way ANOVA分析并用SNK法進行兩兩比較,P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

4組在訓(xùn)練前后的測試成績見附表所示,各培訓(xùn)組在訓(xùn)練前后各測試內(nèi)容都有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（配對t檢驗,P＜ 0.05）,而作為對照組的D組,前后測試成績無明顯差異（P＜ 0.05）。訓(xùn)練前四組間一分鐘拾球計數(shù)成績有差異（One way ANOVA,P＜0.01）,組間兩兩比較,A組＜B,C組＜D組,B、C組間無明顯差異（P=0.176）,訓(xùn)練后各培訓(xùn)組拾球計數(shù)成績均明顯上升,組間比較仍有差異（P=0.023）,兩兩比較,A組拾球個數(shù)與B,C組間無明顯差異（P=0.158）,而B,C組與D組間也無明顯差異（P=0.085）。訓(xùn)練前四組間三分鐘打結(jié)個數(shù)成績有差異（P＜0.01）,組間兩兩比較,A組＜B組＜C組＜D組,訓(xùn)練后各培訓(xùn)組打結(jié)計數(shù)成績均明顯上升,組間比較仍有差異（P＜0.01）,兩兩比較,A組＜B,C組＜D組,B組和C組間無明顯差異（P=0.163）。訓(xùn)練前四組間拍照時間計時成績有差異（P＜0.01）,組間兩兩比較,A組＜B組＜ C組＜D組,訓(xùn)練后各培訓(xùn)組拍照用時均明顯減少,組間比較仍有差異（P＜0.01）,兩兩比較,A,B組＜C,D組,A組和B組間無明顯差異（P=0.113）,B組和C組間無明顯差異（P= 0.135）。訓(xùn)練前四組間單純縫合計時成績有差異（P＜ 0.01）,組間兩兩比較,A組＜B組＜C組＜D組,訓(xùn)練后各培訓(xùn)組縫合時間均明顯減少,組間比較仍有差異（P＜0.01）,兩兩比較,A組＜B,C組＜D組,B,C組間無明顯差異（P= 0.695）。

三、討 論

附表 各組訓(xùn)練前后的考核成績

現(xiàn)在腔鏡技術(shù)已不被看作是一種專門學(xué)科而是當作一種常規(guī)技術(shù)在普通外科領(lǐng)域中被普遍應(yīng)用。腹腔鏡下膽囊切除在大多數(shù)醫(yī)院已普遍開展,而腔鏡下胃癌、結(jié)直腸癌、腹外疝、闌尾炎、肝癌和甲狀腺等手術(shù)也在許多大醫(yī)院廣泛開展,幾乎所有的傳統(tǒng)手術(shù)都可以通過在腔鏡下完成。隨著虛擬技術(shù)和三維立體可視技術(shù)的應(yīng)用,經(jīng)自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)以及手術(shù)者在不接觸患者的情況下操縱電腦來遙控機器人進行手術(shù)已成為現(xiàn)實[1]。

腹腔鏡的基本原理是通過有限的孔道進行腔內(nèi)影像的采集和手術(shù)操作,手術(shù)者在顯示器上看到二維影像與真實的三維空間有所差別,而且?guī)缀跛胁僮骶诟骨煌?使用的手術(shù)器械和操作方式與傳統(tǒng)手術(shù)明顯不同,對外科醫(yī)師的素質(zhì)要求較高。除了具備扎實的開放手術(shù)基礎(chǔ)外,腹腔鏡外科醫(yī)師還必須經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的系統(tǒng)訓(xùn)練,才能安全順利地開展這一手術(shù)。熟能生巧,外科基本操作如此,腹腔鏡的基本操作也如此。如同傳統(tǒng)的打結(jié)、分離、縫合操作,腔鏡模擬訓(xùn)練應(yīng)當作為腔鏡手術(shù)操作的基本功練習(xí),以幫助初學(xué)者迅速提高手術(shù)技能。我們試圖通過對不對層次的受訓(xùn)者進行培訓(xùn),考察培訓(xùn)效果,探索合適的腹腔鏡教學(xué)模式。

腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱可以讓操作者在鏡下進行定位、切開、縫合、打結(jié)、閉合器及吻合器的使用等模擬訓(xùn)練,使練習(xí)者在實踐中感受腔鏡下的空間定位和操作感覺,練習(xí)腹腔鏡的基本操作技術(shù)[2]。從實驗結(jié)果的數(shù)據(jù)看來,各培訓(xùn)組的各項考核成績在培訓(xùn)后都比培訓(xùn)前有了明顯提高,這與其他文獻報告的結(jié)果一致[3]。在訓(xùn)練前,缺乏外科操作經(jīng)驗的A組成績最差,即使與無腹腔鏡操作訓(xùn)練的B和C組相比也有明顯差別,這說明傳統(tǒng)的手術(shù)技能也要求握持器械操作,有助于掌握腔鏡下的操作。經(jīng)過培訓(xùn)后,其操作成績有了明顯提高,但在大多數(shù)項目中與其他組仍有明顯差異,但拾球計數(shù)與B、C組間無明顯差別,照相時間上與B組相近,由此可見,如沒有長期外科基本功練習(xí)的基礎(chǔ),僅靠有限的幾次腔鏡練習(xí),尚不能彌補A組與其他組的差異。而B組和C組在培訓(xùn)前與熟練操作醫(yī)師的對照組（D組）相比各項考核成績都有明顯差異,兩組間打結(jié)個數(shù)、照相時間和縫合時間上有明顯差異,僅在拾球數(shù)量上成績相近,而培訓(xùn)后兩組拾球數(shù)量成績與D組已無明顯差異,而且B組的打結(jié)個數(shù)和縫合時間結(jié)果與C組相比無明顯差異,但照相時間上長于C組,而C組的照相時間與D組差別不明顯。這說明經(jīng)過培訓(xùn),實習(xí)生和研究生之間的差距明顯縮小,即使在比較復(fù)雜的縫合操作上兩組也無明顯差別,但照相時間上的差異說明研究生的持鏡水平較實習(xí)生更好。

Grantcharov等報道腔鏡初學(xué)者達到學(xué)習(xí)曲線水平穩(wěn)定的平臺期平均需要8次重復(fù)練習(xí)[4],而Pamela等認為要達到專家的水平需練習(xí)者按專家級的要求重復(fù)練習(xí)10次以上[5]。從本研究的訓(xùn)練效果來看,對于有一定外科基本操作技能的初學(xué)者都能較快地提高腔鏡操作水平,如進一步增加培訓(xùn)次數(shù),他們的成績還會有更大的提升。從前后成績的對比看來,實習(xí)醫(yī)生通過訓(xùn)練在大多數(shù)操作中能達到同時訓(xùn)練的外科研究生水平,因此在實習(xí)生中開展腔鏡培訓(xùn)是可行的。

通過腔鏡基本功模擬訓(xùn)練可以明顯提高受訓(xùn)者的操作水平,明顯加快初學(xué)者掌握腔鏡手術(shù)的速度,甚至在某些考核指標與熟練操作的臨床醫(yī)師相近。但應(yīng)當注意的是手術(shù)操作是一個復(fù)雜的過程,需要良好的解剖知識和對基本操作的綜合應(yīng)用,手術(shù)水平的高低不僅決定于醫(yī)生的雙手,更重要的是醫(yī)生的頭腦。而一個完整的腔鏡培訓(xùn)模式還應(yīng)當包括動物模擬實驗以及臨床操作[6],因此難以在10周左右的實習(xí)期間讓實習(xí)生非常熟練地掌握這一技術(shù)。但通過這種基本功的培訓(xùn),受訓(xùn)者對腔鏡操作有充分的體會并產(chǎn)生了濃厚的興趣。大多數(shù)學(xué)生在操作培訓(xùn)中表現(xiàn)出良好的空間感和配合意識,普遍反映腔鏡操作并非難以掌握,訓(xùn)練后在心理上打破了腔鏡手術(shù)的神秘感,自信心明顯增強,這為他們以后在工作中去學(xué)習(xí)開展腔鏡手術(shù)打下了基礎(chǔ),達到了教學(xué)目的。

Realization of multiple station exam ination of clinicalmedical graduates

LIJin2qiong
（Heji Hospital Affiliated to ChangzhiMedical College,Changzhi 046000,Shanxi,China）

Thispaper analyzes themultiple station examination of clinicalmedical graduates.Resultsof every station have beenmarked.The conclusion is thatmultiple station examination isgood for increasing the practical abilityof studentsand isalso good for examinationmethodsof clinicalmedical graduates.

clinical education；medical graduates；multiple station examination

G642.44

A

100221701（2012）0120076203

*通訊作者

2011204

李晉瓊,女,碩士,副教授,主要從事婦產(chǎn)科臨床與教學(xué)工作。

●臨床教學(xué)