北京市通州區(qū)臺湖鎮(zhèn)臺湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（101116）朱海燕

我國已步入老齡化社會，隨著生活質(zhì)量的提高，高血壓、糖尿病的發(fā)生率在我國有明顯增加，已成為威脅人類健康的兩大殺手。一些隨機對照臨床試驗證實，嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險發(fā)生率[1]。對高血壓合并糖尿病患者施行系統(tǒng)管理模式，可提高其對高血壓、糖尿病的認(rèn)知水平，提高生活質(zhì)量，掌握科學(xué)合理的自我管理、自我監(jiān)測及護(hù)理，對穩(wěn)定血壓、血糖延緩并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率及致殘率至關(guān)重要。針對農(nóng)村中低收入高血壓合并糖尿病患者的特殊性，系統(tǒng)管理模式對其病情發(fā)展有積極的療效。

1 資料與方法

2008年6月～2009年6月于我社區(qū)建檔的、中低收入高血壓合并糖尿病患者且自愿參加的共78例。血壓測量方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)及高血壓危險分層均依據(jù)《中國高血壓防治指南》2005年修訂版[2]，糖尿病診斷按世界衛(wèi)生組織（WHO）1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病急性并發(fā)癥者，有其他嚴(yán)重疾病者（如癌癥等），有認(rèn)知障礙者。入組者均為臺湖鎮(zhèn)農(nóng)村患者。78例中家庭收入500元以下15人，500～1000元45人，＞1000元18人。高血壓分級情況：高血壓1級9例，高血壓2級48例，高血壓3級21例。高血壓病程：＜5年18例，5～10年36例，＞10年24例。糖尿病病程：＜2年12例，2～5年36例，＞5年30例，患者基本情況見附表1，并發(fā)癥情況見附表2。

附表1 患者的基本情況發(fā)布表

附表2 高血壓合并糖尿病患者并發(fā)癥情況

附表3 管理前后患者各項指標(biāo)的變化情況

2 管理情況

2.1 管理過程 監(jiān)測78例高血壓合并糖尿病患者進(jìn)入系統(tǒng)管理模式前均通過1個月觀察，監(jiān)測空腹血糖、餐后2h血糖、血壓每周各1次，每月共4次，并各自取平均值，測糖化血紅蛋白1次，身高體重1次。經(jīng)過6個月的系統(tǒng)管理模式實施，空腹血糖、餐后2h血糖、血壓、身高體重每月各測1次，共測6次，并各取平均值，每3個月測定糖化血紅蛋白1次[4]，共2次取平均值。

2.2 系統(tǒng)管理模式方法 ①建立專案，定期培訓(xùn)，定期隨訪，專人負(fù)責(zé)，隨時記錄。②集中培訓(xùn)包括講課（包括高血壓、糖尿病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、危害、怎樣合理用藥、調(diào)整藥物劑量、防治手段及保持良好的情緒等）、觀看健康錄像、發(fā)放高血壓、糖尿病相關(guān)資料，每月2次。③高血壓合并糖尿病患者定期互相交流經(jīng)驗。每月2次。④電話隨訪。根據(jù)每位患者的具體情況是否符合要求及達(dá)標(biāo)給予糾正，并根據(jù)患者血壓、血糖情況進(jìn)行藥物、飲食、運動等方面的調(diào)整[5]。⑤心理調(diào)節(jié)：及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整患者的不良情緒。⑥低血糖的防治：有學(xué)者證明，一次嚴(yán)重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件，可能抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處[6]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

管理前后患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），管理前后患者身高體重指數(shù)變化的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見附表3）。

4 討論

近年我國高血壓人群普遍存在“三高”即高患病率、高死亡率、高致殘率和“三低”即低知曉率、低治療率、低控制率現(xiàn)象。該現(xiàn)象在中低收入患者中很突出，且在合并糖尿病患者中更為突出。根據(jù)此類人群的特點，經(jīng)過系統(tǒng)管理模式能有效提高病人依從性，針對每個人的具體情況及時調(diào)整用藥種類和劑量，定期進(jìn)行自我監(jiān)測和心理調(diào)整。對患者血糖、血壓的監(jiān)測和治療具有積極意義，使血壓、血糖均能達(dá)到有效控制，從而提高患者對疾病的認(rèn)識、治療依從性、保持血壓、血糖平穩(wěn)，從而防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減少患者的經(jīng)濟(jì)開支，降低社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。社區(qū)醫(yī)生對高血壓合并糖尿病患者的系統(tǒng)管理是一個低投入高回報的工作，對高血壓合并糖尿病患者的治療和控制起了積極作用。