賈麗蘋，趙愛平，袁曉玲，楊 艷，仇曉霞，范 穎，許 美

(1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

靜脈輸液是搶救、治療患者的有效措施和手段，同時又是一項(xiàng)十分復(fù)雜的侵襲性操作，一次操作會涉及到50多個步驟［1］。靜脈輸液風(fēng)險可發(fā)生于輸液流程中各個環(huán)節(jié)，并且最有可能造成實(shí)際傷害［2］。靜脈輸液風(fēng)險屬于醫(yī)療風(fēng)險的一部分，是指存在于靜脈輸液過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件［3］。靜脈輸液風(fēng)險的正確識別是進(jìn)行風(fēng)險管理的前提，護(hù)理人員應(yīng)做好風(fēng)險識別以減少靜脈輸液過程中的各種風(fēng)險［4］。本研究旨在通過專家咨詢法對靜脈輸液過程中涉及的風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的梳理及完善，為臨床靜脈輸液風(fēng)險管理提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容的初步擬定 在靜脈輸液風(fēng)險相關(guān)文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上形成靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容初步框架，經(jīng)課題組及醫(yī)院靜脈輸液專委會核心組成員綜合分析、4次會議討論形成。初稿有7項(xiàng)風(fēng)險環(huán)節(jié)，作為1級指標(biāo)，即查對、評估、穿刺技術(shù)、通路維護(hù)、輸液觀察及記錄、無菌原則和職業(yè)防護(hù);7項(xiàng)風(fēng)險環(huán)節(jié)包含22項(xiàng)風(fēng)險內(nèi)容，作為2級指標(biāo);22項(xiàng)風(fēng)險內(nèi)容又細(xì)分為59個具體項(xiàng)目，作為3級指標(biāo)。

1.2 咨詢表的設(shè)計(jì) 咨詢表包括:①卷首語及課題說明;②專家基本信息、熟悉程度、判斷依據(jù);③專家評價部分，即專家對各級靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容的組成進(jìn)行評價，采用同意、不同意進(jìn)行評判，并對不同意的條目提出修改意見。

1.3 專家的選擇 2011年6—9月，研究者通過目的抽樣法，在上海市1所重點(diǎn)大學(xué)護(hù)理學(xué)院及8所3級甲等醫(yī)院，征得專家知情同意，選取護(hù)理教育、護(hù)理管理及臨床靜脈輸液護(hù)理專家11名，專家選擇標(biāo)準(zhǔn):①具備高級職稱，本科以上學(xué)歷，專業(yè)領(lǐng)域工作不少于15年;或中級職稱，碩士以上學(xué)歷，專業(yè)領(lǐng)域工作不少于8年;②有科研工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。

1.4 咨詢的實(shí)施 研究者以書面郵件及電子郵件函詢的方式，向咨詢專家發(fā)放咨詢表，主要就咨詢框架中靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容的正確性、合理性、全面性展開咨詢。共進(jìn)行2輪咨詢，每輪咨詢都有詳細(xì)的填寫說明。第1輪的咨詢結(jié)果經(jīng)課題組逐條討論分析后，將修改結(jié)果及專家修改意見反饋給所有專家，進(jìn)行第2輪的咨詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。本研究描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，專家積極系數(shù)用問卷回收率(應(yīng)答率)表示，專家權(quán)威程度用Cr表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 11名受咨詢專家中，平均年齡45.0 歲;職稱:高級占 81.8%，中級占 18.2%;學(xué)歷:本科占 27.3%，碩士占54.5%，博士占 18.2%;另外，博導(dǎo)及碩導(dǎo)占72.7%。

2.2 專家的可信性

2.2.1 專家的積極性 專家積極性系數(shù)代表了專家對本研究關(guān)心合作的程度，以RR(回收應(yīng)答率)表示。本研究2輪咨詢專家應(yīng)答率為100%。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度一般由2個因素決定:一是專家對咨詢內(nèi)容進(jìn)行判斷的依據(jù)，用判斷系數(shù)Ca表示;二是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示。這2項(xiàng)指標(biāo)值的獲得以專家自我評價為主，權(quán)威程度系數(shù)為兩者的算術(shù)均數(shù)，即Cr=-(Ca+Cs)/2，一般認(rèn)為 Cr值 ＞ 0.7 為可接受程度［5］。本研究中 Ca=0.9182，Cs=0.9455，Cr=0.9318。

2.2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 在變異系數(shù)方面，第1輪3級指標(biāo)共59個，變異系數(shù)＜0.5的3級指標(biāo)有52個，占88%。第2輪的3級指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.5。

2.3 指標(biāo)修改結(jié)果 第1輪咨詢的結(jié)果:①1級指標(biāo):有專家建議增加“患者及家屬教育”，考慮到該環(huán)節(jié)與靜脈輸液風(fēng)險的相關(guān)性，采納該專家的意見，并補(bǔ)充相應(yīng)的2級指標(biāo)及3級指標(biāo)。②2級指標(biāo):課題組根據(jù)專家意見，調(diào)整“輸液工具選擇”為“1級指標(biāo)”并完善相應(yīng)的2、3級指標(biāo);對存在異議的指標(biāo)名稱進(jìn)行修改，如“輸液輔助材料核查”、“輸液輔助用具核查”改為“輸液材料核查”、“輸液儀器設(shè)備核查”。③3級指標(biāo):59項(xiàng)3級指標(biāo)中專家同意率在91%以上的有50個。提出的意見有:指標(biāo)表述不清、存在歧義;風(fēng)險內(nèi)容缺失。課題組最終對6項(xiàng)3級指標(biāo)進(jìn)行了修改，并增加了缺失的風(fēng)險內(nèi)容，未刪除指標(biāo)。其中在“通路維護(hù)”部分增加“輸液導(dǎo)管更換”，“輸液通路觀察”部分增加“輸液儀器設(shè)備運(yùn)作”的觀察，“輸液反應(yīng)及輸液相關(guān)并發(fā)癥觀察”部分增加“過敏反應(yīng)”的觀察內(nèi)容。同時將“查對時機(jī)”改為“身份識別時機(jī)(前、中、后)”、“強(qiáng)檢標(biāo)識”“功能狀況”前加“輸液儀器設(shè)備”這個主體、“止血帶清點(diǎn)”改為“操作后止血帶清點(diǎn)(確保不遺留于患者肢體上)”、“無菌野布局”改為“操作區(qū)域布局”、“送針方法”改為“送針或送管方法”，以明確各指標(biāo)涵義。第2輪咨詢過程中，1名專家建議在“藥液評估”部分增加“是否為脂溶性藥物”?？紤]到脂溶性藥物與含DEHP增塑劑原材料的輸液用具作用可能會使新生兒、青少年男子、孕婦或哺乳婦女以及心臟移植、搭橋手術(shù)創(chuàng)傷后大量輸血的患者中毒［6］。課題組增加該項(xiàng)3級指標(biāo)。另有1名專家認(rèn)為“輸液速度”不應(yīng)屬于“評估”范圍，課題組認(rèn)為通過評估輸液速度的快慢可以合理選擇輸液工具及輸液靜脈，該內(nèi)容屬于評估范圍。專家對其余各級指標(biāo)表示認(rèn)同，未再進(jìn)行修改。經(jīng)過2輪咨詢顯示，專家對靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容的意見明顯趨于集中，不需要再進(jìn)行新一輪的專家咨詢。

2.4 靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容的確立 經(jīng)過2輪專家咨詢后，最終確立了由9項(xiàng)1級指標(biāo)、26項(xiàng)2級指標(biāo)和66項(xiàng)3級指標(biāo)構(gòu)成的靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容。見表1。

表1 靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容

3 討論

3.1 研究內(nèi)容的特點(diǎn) 本研究的切入點(diǎn)是對靜脈輸液整個流程可能涉及的風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)梳理，強(qiáng)調(diào)對輸液過程中的風(fēng)險思考，而非靜脈輸液操作技能的考核標(biāo)準(zhǔn)。具體的風(fēng)險內(nèi)容不僅涉及鋼針穿刺，而且包括外周靜脈留置針使用及經(jīng)外周中心靜脈置管、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)。研究內(nèi)容密切結(jié)合臨床實(shí)踐，如風(fēng)險內(nèi)容中包括了輸液儀器設(shè)備的使用及維護(hù)內(nèi)容，這是考慮到臨床上越來越多的輸液儀器被使用，而護(hù)士相關(guān)的使用知識往往缺乏而導(dǎo)致意外事件發(fā)生。同時研究中既考慮靜脈輸液過程中患者的風(fēng)險，也通過“職業(yè)防護(hù)”的內(nèi)容考慮輸液執(zhí)行者的風(fēng)險。

3.2 研究意義 對靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容的研究為風(fēng)險識別的過程，是靜脈輸液風(fēng)險管理的第一步，也是進(jìn)行靜脈輸液風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。本研究中明確了靜脈輸液風(fēng)險涉及的環(huán)節(jié)及每個環(huán)節(jié)包含的具體內(nèi)容，通過研究可以發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險貫穿靜脈輸液過程的始終，涵蓋面廣。不但在輸液的床邊實(shí)施過程中需要風(fēng)險管理，而且在輸液前的各種評估、查對、用物準(zhǔn)備及輸液后的維護(hù)、記錄、患者及家屬健康教育等過程中都應(yīng)重視對靜脈輸液風(fēng)險的管理，靜脈輸液風(fēng)險并不是特指對患者造成的風(fēng)險，對護(hù)理人員而言也存在風(fēng)險，因此提醒護(hù)理管理者在進(jìn)行靜脈輸液風(fēng)險管理時不僅要注意對患者的保護(hù)，也要提高強(qiáng)護(hù)士自身的職業(yè)防護(hù)能力。靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容的確立，可以指導(dǎo)臨床靜脈輸液護(hù)士準(zhǔn)確認(rèn)識靜脈輸液中的風(fēng)險所在，進(jìn)而有針對性的學(xué)習(xí)相關(guān)知識、提高相關(guān)操作技能的準(zhǔn)確性，從而減少輸液中對患者及自身可能造成的風(fēng)險。同時護(hù)理管理者可以參照研究確立的風(fēng)險內(nèi)容對靜脈輸液展開全方位的風(fēng)險管理:①改進(jìn)靜脈輸液操作流程，以減少風(fēng)險的產(chǎn)生;②靜脈輸液質(zhì)量考核內(nèi)容融入風(fēng)險環(huán)節(jié)和內(nèi)容，有的放矢地進(jìn)行靜脈輸液質(zhì)量管理;③形成臨床護(hù)士靜脈輸液風(fēng)險防范專題培訓(xùn)課程，有針對性地對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)其風(fēng)險意識，使護(hù)士能夠有能力識別靜脈輸液中各個細(xì)微環(huán)節(jié)的風(fēng)險、查找薄弱環(huán)節(jié)，正確處理風(fēng)險，從而不斷提高靜脈輸液質(zhì)量，提升護(hù)理品質(zhì)。

3.3 進(jìn)一步研究的方向 靜脈輸液操作流程涉及人多、物多、環(huán)節(jié)多、持續(xù)時間長和應(yīng)用范圍廣等諸多因素。國內(nèi)有研究表明，81%的護(hù)士全天75%的工作時間用于靜脈輸液治療。90%～95%的患者住院期間接受不同形式的靜脈輸液治療［7］。護(hù)士在將簡單的操作技術(shù)轉(zhuǎn)化為一種專業(yè)特長的過程中需要接受一些標(biāo)準(zhǔn)化的課程教育，這對護(hù)士個人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都有益處［8］。醫(yī)院管理者應(yīng)時刻考慮為醫(yī)務(wù)人員提供相應(yīng)的教育項(xiàng)目以降低任何可能發(fā)生的風(fēng)險。在靜脈輸液風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容明確的基礎(chǔ)上，下一步的研究工作是梳理相應(yīng)知識點(diǎn)，構(gòu)建靜脈輸液風(fēng)險管理培訓(xùn)課程，并在臨床護(hù)士中實(shí)施培訓(xùn)及效果評價。最后將經(jīng)過驗(yàn)證的培訓(xùn)課程進(jìn)一步推廣運(yùn)用，為靜脈輸液風(fēng)險管理控制提供實(shí)際、有效的途徑。

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