◆高建民 雷瑞杰 嵇麗紅

高建民 雷瑞杰* 嵇麗紅

西安交通大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究所 陜西 西安 710061

衛(wèi)生技術(shù)是指提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需的衛(wèi)生資源，包括藥品、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、人力資源等［1］。衛(wèi)生技術(shù)是一把雙刃劍，應(yīng)用得當(dāng)，可增強(qiáng)診斷和疾病防治能力，改善人類健康水平;應(yīng)用不當(dāng)，則可帶來不良后果。在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用不合理現(xiàn)象，本文旨在通過分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)利用情況，發(fā)現(xiàn)問題并提出建議。

1 調(diào)查對象及統(tǒng)計方法

1.1 調(diào)查對象

課題組于2009年10月前往陜西省寶雞市眉縣進(jìn)行預(yù)調(diào)研，根據(jù)預(yù)調(diào)研結(jié)果選取住院病歷數(shù)最多的前10位常見病為研究對象。它們分別是:冠心病、支氣管炎、腦梗塞、膽石癥、高血壓、闌尾炎、糖尿病、骨折、椎間盤病及正常分娩。隨后，在陜西省西安市、寶雞市各隨機(jī)抽取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用系統(tǒng)抽樣法抽取8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)該10個病種2008年的住院病歷各10份，根據(jù)病歷內(nèi)容填寫調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括基本人口學(xué)資料和檢查項目、化驗項目、藥物使用等衛(wèi)生技術(shù)利用情況。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

采用 EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用 Stata 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理及分析，統(tǒng)計方法為秩和檢驗(Wilcoxon檢驗)。

2 衛(wèi)生技術(shù)利用現(xiàn)狀

2.1 樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

本研究抽取的8家樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是:西安市蓮湖區(qū)北關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、碑林區(qū)柏樹林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，戶縣草堂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、戶縣大王鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院;寶雞市金臺區(qū)十里鋪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、渭濱區(qū)姜譚社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，扶風(fēng)縣絳帳中心衛(wèi)生院、扶風(fēng)縣南陽鎮(zhèn)魯馬衛(wèi)生院。

4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有在崗職工325人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員277人;床位222張;萬元以上設(shè)備40臺，包括3臺10～49萬元設(shè)備及2臺50～99萬元設(shè)備;年總收入42233萬元。4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有在崗職工192人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員144人;床位160張;萬元以上設(shè)備39臺，均為10萬元以下;年總收入12650萬元。8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu);除柏樹林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外，均為新農(nóng)合定點機(jī)構(gòu)?？傮w而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大，設(shè)備更先進(jìn)，年收入更高，見表1。

2.2 樣本住院病人基本情況

本研究共收集有效的住院病歷546份，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心276份、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院270份。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院病人中，男性占47.10% ，女性占 52.90%;平均年齡55歲;以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為主，占51.09%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人中，男性占41.48%，女性占58.52%;平均年齡55歲;以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，占92.22%。對住院病人性別構(gòu)成進(jìn)行卡方檢驗，顯示兩者無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種住院病人人口學(xué)特征見表2。

2.3 住院天數(shù)

因本研究中住院天數(shù)大部分呈非正態(tài)分布，因此采用秩和檢驗對住院天數(shù)進(jìn)行推斷。闌尾炎在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余9種疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。除正常分娩住院病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均住院天數(shù)(2天)少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(5天)外，另外8種疾病病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院天數(shù)明顯多于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，見表3。

2.4 檢查項目

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各病種住院病人住院期間的檢查項目中，前3位分別是X線攝影、常規(guī)心電圖、B超，分別為 77.89% 、72.46% 、43.84%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各病種住院病人住院期間的檢查項目中，前3位分別是常規(guī)心電圖、B超、X線透視，分別占58.89% 、15.56% 、11.85% 。

從表4可以看出，只有冠心病及骨折病人的心電監(jiān)測、支氣管炎病人的X線透視、膽石癥病人的X線攝影、正常分娩病人的B超、腦梗塞及正常分娩病人的常規(guī)心電圖檢查在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心小于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其余各病種住院病人的各項檢查利用程度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均大于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

表2 樣本病種住院病人人口學(xué)特征

表3 樣本病種病人住院天數(shù)(天)

表4 樣本病種住院病人檢查項目比例(%)

此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的個別檢查項目，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展，如彩色多普勒超聲、心臟超聲及動態(tài)心電圖，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心276例住院病人中利用人數(shù)分別為61人、33人、29人。

2.5 化驗項目

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各病種住院病人住院期間的化驗項目中，前3位為血檢、尿檢、糖測定，分別占99.64% 、76.09% 、67.75%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各病種住院病人住院期間的化驗項目中，前3位同樣為血檢(80.74%)、尿檢(50.74%)、糖測定(26.67%)。

從表5可以看出，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種住院病人對化驗項目的利用程度中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只有骨折病人的尿檢、正常分娩病人的肝功化驗和血檢小于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其余各病種各化驗項目的利用程度均大于(或等于)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院病人利用凝血檢查及生化檢查的人數(shù)分別為152人、69人，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院270例樣本住院病人均未利用。

2.6 藥物使用

本文主要研究治療第一診斷疾病的藥物品種數(shù)及前5位藥物使用占全部藥物使用人數(shù)。由表6可知，除闌尾炎和膽石癥外，其余8個病種住院病人鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的主治藥物種數(shù)均小于(或等于)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的使用種數(shù)，且前5位藥物使用更集中。

表7列出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各病種住院病人住院期間使用的前5位藥物及各藥物使用比例?？梢钥闯?，除正常分娩藥物使用一致外，其他病種在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物使用排序差別較大。

表5 樣本病種住院病人化驗項目比例(%)

表6 樣本病種住院病人藥物使用情況

3 建議

3.1 相關(guān)部門應(yīng)加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入

近年來，農(nóng)村衛(wèi)生工作有了較大發(fā)展，但仍面臨很多問題，如衛(wèi)生投入不足導(dǎo)致衛(wèi)生資源過多向城市、大醫(yī)院集中;城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距較大，農(nóng)村衛(wèi)生明顯滯后［2］;城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)需求及利用存在差異等。因此，相關(guān)部門應(yīng)加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供能力及農(nóng)村居民的就醫(yī)可及性，進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌發(fā)展，降低農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，努力縮小城鄉(xiāng)差距。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，落實基本藥物制度

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)功能是一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級診療。醫(yī)療衛(wèi)生資源投入要與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身現(xiàn)狀相符合，應(yīng)重點加強(qiáng)適用性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及常規(guī)設(shè)備的配置與更新，對于利用較少的儀器與設(shè)備應(yīng)慎重購置，避免盲目追求規(guī)模和高、精、尖，否則不僅不會增加效益，反而會浪費(fèi)衛(wèi)生資源［3］。同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)貫徹并落實基本藥物制度，從制度、體制上保障群眾用藥的公平性、可及性，使群眾獲得“安全、方便、廉價、質(zhì)優(yōu)”的基本藥物［4］。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)

表7 樣本病種住院病人前5位藥物使用情況

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)，可提高其業(yè)務(wù)水平，確保各項基本衛(wèi)生技術(shù)“推得開、有人用、起作用”。同時，根據(jù)陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范，在區(qū)別手術(shù)治療與非手術(shù)治療的前提下，合理應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，可規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，避免誘導(dǎo)需求、大檢查、大處方等現(xiàn)象，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高［5］。

［1］黃葭燕，陳 潔，陳英耀.基本衛(wèi)生技術(shù)包的方法學(xué)介紹［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(11):727 －730.

［2］衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.15.

［3］解德城，李延華，王秋杰.承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力調(diào)查分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(12):1528.

［4］王 誠，崔 丹，王 軍，等.基本藥物制度改革在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的體會［J］.疾病預(yù)防控制通報，2011，26(1):75.

［5］齊夢霽.對單病種質(zhì)量控制的探討［J］.中國病案，2005，6(5):27 －28.