◆王芙蓉 張 云 苗志敏 左安俊 張 倩 劉寧寧

王芙蓉 張 云 苗志敏 左安俊 張 倩 劉寧寧

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東 青島 266003

醫(yī)患溝通貫穿于整個醫(yī)療活動中，是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少和防范醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。本文以某大型公立醫(yī)院為例，重點從非技術(shù)性醫(yī)患溝通方面，從患者角度對該院醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及影響因素做了調(diào)查，結(jié)果討論如下。

1 調(diào)查準備

以某三級甲等綜合性醫(yī)院為例，對該院醫(yī)患溝通現(xiàn)狀進行了隨機抽樣調(diào)查。調(diào)查對象為該院醫(yī)生和住院患者(包括家屬)。問卷從非技術(shù)性醫(yī)患溝通方面，從患者角度，以患者需求為側(cè)重點，設計“醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查問卷(醫(yī)方)”和“醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查問卷(患方)”兩種。先期選擇醫(yī)生、患者各20名進行預調(diào)查，針對醫(yī)生組提出的個別問題重復、模糊，患者組提出的問卷專業(yè)性、政策性偏強等建議進行了調(diào)整、簡化，最終確定正式問卷。

1.1 問卷內(nèi)容［1］

問卷調(diào)查涉及醫(yī)患雙方對醫(yī)患溝通的認識，如怎樣評價醫(yī)患溝通的重要性;對醫(yī)院溝通現(xiàn)狀的評價，如對醫(yī)生的信任度評價;患者的溝通需求，如患者對溝通狀況的滿意度;醫(yī)方對醫(yī)患溝通基本知識和溝通技巧的掌握;影響醫(yī)患溝通的因素及改進建議;醫(yī)德醫(yī)風等方面。

1.2 調(diào)查方法

2010年8月13～15日選擇被調(diào)查醫(yī)院26個科室。每個科室分別隨機抽取5～10名醫(yī)生和住院患者。護士長協(xié)助發(fā)放問卷，現(xiàn)場回收問卷。

本次調(diào)查共發(fā)放醫(yī)方問卷200份，回收問卷174份，有效問卷回收率87%;患方問卷300份，回收問卷272份，有效問卷回收率91%。

1.3 問卷統(tǒng)計

運用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計，同時對于問卷中的開放性問題進行了歸納整理。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

醫(yī)方情況。醫(yī)生工作年限在10年以上的占29%，高級職稱人員占40%。其在臨床工作時間長，在醫(yī)患溝通方面有著較深刻的體驗，能夠代表醫(yī)院目前醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀和水平。

患方情況。82%的患者是醫(yī)保和新農(nóng)合患者。其文化水平較高，高中以上人員占到73%，初中學歷人員占21%，年齡構(gòu)成40歲以上占64%。其人生經(jīng)歷較為豐富，對于人際溝通有經(jīng)驗，對調(diào)查能夠理解和配合。

2.2 對醫(yī)患溝通重要性的認識

從圖1可見，醫(yī)生和患者都很重視溝通，越來越多的醫(yī)務人員認識到醫(yī)患溝通在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面的重要性。醫(yī)方問卷中“緩解緊張醫(yī)患關(guān)系最有成效的途徑”問題，提供了“提高醫(yī)療技術(shù)水平、加強醫(yī)患溝通交流、降低醫(yī)療費用、改善就醫(yī)環(huán)境”4個選項，選項結(jié)果分別為 17%、32%、42%、9%?？梢姶蟛糠轴t(yī)生認為醫(yī)患溝通在緩解緊張醫(yī)患關(guān)系中的作用甚至比醫(yī)療技術(shù)更重要。

圖1 醫(yī)患雙方對溝通重要性的認識

2.3 對醫(yī)生信任度評價

圖2 對醫(yī)生信任度評價

從圖2可知，對醫(yī)生的信任程度評價，醫(yī)生和患者之間有較大差別。從患者方面看，96%的患者對醫(yī)生非常信任;從醫(yī)方看，只有5%的醫(yī)生認為患者對醫(yī)生非常信任;84%的醫(yī)生認為患者對自己并不完全信任或是為了治病被迫信任;11%的醫(yī)生認為患者并不信任自己?？梢娀颊邔︶t(yī)生的信任度明顯高于醫(yī)生本人對該問題的評價。另外，問卷對防御性醫(yī)療行為也做了調(diào)查，32%的醫(yī)生認為應該考慮患者利益而不應該實施防御性醫(yī)療;54%的醫(yī)生認為由于日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和患者的不信任不得不做。而76%的患者認為醫(yī)生不會為了個人利益讓病人多做檢查或治療，22%的患者認為醫(yī)生有時會讓患者多做檢查治療。綜合來看，從患者角度，對醫(yī)生信任有加。醫(yī)生基于日益緊張的執(zhí)業(yè)環(huán)境角度考慮，認為患者并非象過去那樣信任醫(yī)生，因而醫(yī)患認知出現(xiàn)了偏差。從社會角度分析，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了許多變化。部分醫(yī)務人員不能設身處地替患者著想，而是較多的考慮醫(yī)療機構(gòu)和自身的利益;而有些患者對醫(yī)學的特殊性、風險性不能全面看待，認為醫(yī)務人員做檢查或治療都是為了謀取個人利益。正是這種認識上的偏差，妨礙了醫(yī)患溝通，使雙方產(chǎn)生了信任危機。

2.4 患者對醫(yī)患溝通滿意度及影響因素評價

圖3顯示，患者對醫(yī)患溝通的滿意度達到87%。但仍有13%的患者認為醫(yī)患溝通仍有不盡如人意的地方。表1對影響因素做了進一步調(diào)查，其中溝通時間不足、醫(yī)生的溝通技巧運用不佳、忽視患者的溝通需求、患方醫(yī)學知識的缺乏等影響了溝通的效果。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有54%的患者認為醫(yī)生有充足的溝通時間，32%的患者認為雖然在患者要求和詢問的時候醫(yī)生能夠耐心給予解釋，但并不能滿足患者期望?；颊呖释c醫(yī)生多交流，以便充分了解自己的病情、治療方案、預后等信息，期望得到醫(yī)生的鼓勵和安慰。調(diào)查結(jié)果反映了大醫(yī)院由于工作量大，人手少，工作繁忙，沒有時間與患者進行溝通交流的現(xiàn)狀。

圖3 患者對醫(yī)患溝通的滿意度

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，75%的醫(yī)生認為自己平時注意用通俗易懂的語言解釋病情。17%的醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況確定是否使用專業(yè)術(shù)語;僅有6%的醫(yī)生選擇“經(jīng)常使用醫(yī)學術(shù)語”。而43%的患者認為醫(yī)生經(jīng)常使用醫(yī)學術(shù)語進行交流;47%的患者認為醫(yī)生“偶爾使用專業(yè)術(shù)語”?？梢娀颊哒J為醫(yī)生使用醫(yī)學術(shù)語交流的情況還較普遍，這不利于患者理解病情，配合治療，有時還會讓患者誤認為醫(yī)生故意逃避責任而引發(fā)糾紛。40%的醫(yī)生和25%的患者都表示患者只能夠理解和記住50%～80%的交流信息，有效溝通距離醫(yī)患雙方的期望還有差距，這需要雙方共同努力。但醫(yī)生作為主導方，應該關(guān)注患者的溝通愿望，主動運用通俗易懂的語言與患者溝通交流。

表1 醫(yī)患溝通影響因素

2.5 醫(yī)生人文素養(yǎng)和能力素質(zhì)調(diào)查

被調(diào)查的醫(yī)生進入臨床工作前，接受過心理學、醫(yī)學倫理學等人文學科教育的僅有14%;70%的人部分接受過系統(tǒng)人文學科的教育;14%的人沒有接受過人文教育培訓。50%以上的人沒有與患者溝通交流的經(jīng)歷。醫(yī)生人文素養(yǎng)高低直接影響醫(yī)患溝通的效果，這一狀況不容忽視。

通過醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了專業(yè)技術(shù)水平以外，溝通能力已經(jīng)成為醫(yī)生需要改進提高的重要能力。良好的溝通能力不僅有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，而且對于提高醫(yī)療質(zhì)量也有著重要意義，見圖4。

圖4 醫(yī)生認為自身最需改進提高的能力素質(zhì)

總體上看，醫(yī)患溝通的效果取決于很多因素。患者層面如知識水平，文化層次，溝通意愿等;醫(yī)生層面如工作狀態(tài)，溝通知識與技巧掌握程度，專業(yè)知識掌握程度，責任心等。其中溝通時間不足、醫(yī)生的溝通技巧運用不佳、忽視患者的溝通需求、患方醫(yī)學知識的缺乏等影響了溝通的效果。從結(jié)果上看，醫(yī)患雙方都很重視溝通，并且醫(yī)生所認為的患者不信任并非真實狀況。醫(yī)生對自身的溝通能力提高也有明顯的需求(62%的醫(yī)生認為需要提高溝通能力)。

3 對策建議

3.1 努力構(gòu)建“以病人為中心”的醫(yī)患溝通文化

3.1.1 增強“以病人為中心”的醫(yī)患溝通意識 “以病人為中心”已經(jīng)成為醫(yī)院的服務宗旨。在醫(yī)患溝通中貫穿這一理念，就是要求醫(yī)務人員關(guān)注患者需求，改進溝通方式，樹立“以病人為中心”的醫(yī)患溝通意識。要求醫(yī)生不僅要關(guān)心病人的“病”，更要關(guān)注“人”的需求，使醫(yī)患關(guān)系一開始建立就充滿了“人情味”。

“以病人為中心”的溝通還要求圍繞患者不同需求制定溝通方案，不同的就醫(yī)人群，在就醫(yī)的不同時段、在疾病的不同時期，患者的心理及情感隨之變化，對溝通內(nèi)容關(guān)注不同，喜歡的溝通方式也不同。應根據(jù)患者的不同需求設計問診模式，制定治療方案，把溝通過程作為和患者交朋友的過程，為以后的醫(yī)患溝通奠定基礎。

“以病人為中心”的醫(yī)患溝通強調(diào)尊重患者知情同意權(quán)。首先要求醫(yī)務人員轉(zhuǎn)變觀念，把患者的知情同意權(quán)作為醫(yī)患溝通、醫(yī)療服務應遵循的倫理要求、法律要求。醫(yī)院應加強相關(guān)培訓及制度建設。

“以病人為中心”的醫(yī)患溝通還要求遵循對患者有利的原則，實施符合醫(yī)學技術(shù)與道德要求的醫(yī)療方案，而并非必須征求患者同意［3］。

3.1.2 合理調(diào)配人力資源，保證醫(yī)患溝通時間，增進醫(yī)患互信 醫(yī)患之間的相互信任是建立良好溝通的基礎上的。從倫理學原則出發(fā)［4］，從知識優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢看，醫(yī)務人員應該多拿出自己的真誠，充分理解患者。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在影響醫(yī)患溝通的因素中，醫(yī)患雙方都把醫(yī)務人員繁忙、沒有時間和精力放在了首位。但醫(yī)患溝通不僅是日常醫(yī)療工作的需要，更是一項重要的醫(yī)療制度，不能因為工作忙碌而忽視或簡化。主管部門及醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)院的實際情況，合理調(diào)配人力資源，保證醫(yī)患溝通時間，把醫(yī)生還給病人。

3.1.3 加強醫(yī)生溝通技巧培訓，提高溝通有效性 溝通技巧的運用直接影響著醫(yī)患溝通的有效性。溝通技巧內(nèi)容豐富，從狹義角度看，Calagary－Cambridge指南的70項個體溝通技巧［5］在西方國家應用廣泛。美國醫(yī)學院校十分重視醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)，把它列為2l世紀醫(yī)學生教育課程重點加強的九項內(nèi)容之一［6］。2005年我國教育部首次將“醫(yī)患溝通”課程正式列為高等醫(yī)學院校課程之內(nèi)，確立了“溝通能力”培養(yǎng)在醫(yī)學教育中的地位。溝通能力成為一名合格醫(yī)生的必備能力之一。

加強醫(yī)患溝通技巧培訓，可以通過先進的教育設備和技術(shù)，對醫(yī)務人員進行針對性訓練。通過設置溝通模板，實景模擬，提升醫(yī)務人員的溝通水平。要鼓勵醫(yī)務人員在實踐中豐富自身閱歷，鍛煉溝通才能。本次被調(diào)查醫(yī)院通過定期指派年輕醫(yī)生到醫(yī)政管理崗位輪訓，參與醫(yī)療投訴調(diào)解與處理，提高了年輕醫(yī)生與患者溝通的能力，值得借鑒。

3.1.4 建立醫(yī)患溝通評價制度，促進醫(yī)患溝通長效機制建設 醫(yī)患溝通作為一項重要的醫(yī)療和管理制度，應體現(xiàn)在從患者入院到出院的全過程，以制度的形式確保醫(yī)患溝通的質(zhì)量，提高患者滿意度。醫(yī)院應成立專門的醫(yī)患溝通部門，把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，制定和完善醫(yī)患溝通考評標準，使其制度化和規(guī)范化。

建立醫(yī)患溝通評價制度，有利于對醫(yī)患溝通實施動態(tài)管理。通過建立全程醫(yī)患溝通效果評價制度，對溝通時間、地點、溝通的內(nèi)容、方式等進一步細化，鼓勵醫(yī)務人員根據(jù)患者的實際情況，采用多種溝通方式、與患者交流。通過患者滿意度調(diào)查和調(diào)閱工作記錄等方式對醫(yī)患溝通效果進行評價。對沒有按照要求進行溝通，造成醫(yī)療投訴的當事人或科室給予相應懲罰。在科室考核評價基礎上，醫(yī)院應進一步建立健全信息公開制度，通過報紙、電視、網(wǎng)絡等媒介打造醫(yī)患溝通平臺。

3.2 加強醫(yī)務人員的倫理和職業(yè)素質(zhì)教育，夯實醫(yī)患溝通的道德感情基礎

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在參加工作以前接受過系統(tǒng)人文教育的醫(yī)生僅占14%。這也從一個側(cè)面反映了我國現(xiàn)行醫(yī)學教育重臨床技能輕人文素質(zhì)的弊端。失去情感投入的醫(yī)患溝通，顯得蒼白無力，缺少了“人情味”，疏遠了醫(yī)患之間的距離。醫(yī)學與人文融為一體才能更有效的為人類服務。因此醫(yī)院應定期引導醫(yī)務人員分析醫(yī)患間面臨的新情況，討論一些具有廣泛意義的醫(yī)患糾紛案例，推廣倫理查房、倫理會診。尤其教育醫(yī)務人員對生命多一些敬畏與尊重，對患者多一點關(guān)愛和同情，增強醫(yī)務人員的倫理道德意識。針對醫(yī)學生以及醫(yī)生在職教育，除了進行系統(tǒng)醫(yī)學知識和醫(yī)療技能培訓外，還應該增加人文學科的比重，加強醫(yī)學倫理學教學。這對提升醫(yī)生的人文素質(zhì)是非常必要的［7］。

3.3 提高患方素質(zhì)，提升溝通滿意度

患者醫(yī)學知識的缺乏及自身的文化水平、社會閱歷、溝通能力、道德素質(zhì)等也是影響醫(yī)患溝通的重要因素。隨著社會發(fā)展，患者的自主意識、維權(quán)意識和參與意識不斷增強，越來越多的患者希望了解自己的病情，參與治療方案的制定。患者了解醫(yī)學知識越多，越能支持和配合醫(yī)務人員的醫(yī)學行為，從而戰(zhàn)勝疾?。?］。為了盡量減少由于信息不對稱帶來的影響，醫(yī)院、社區(qū)可以通過多種方式對患者進行健康知識教育。醫(yī)患之間的知識差距縮小了，雙方共同語言就多了，交流的障礙就少了，醫(yī)患溝通的有效性就能大大提高?？傊?，和諧的醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)患雙方的相互尊重，有效溝通也需要彼此信任。只有醫(yī)患雙方將心比心才能有效的進行溝通，化解醫(yī)患矛盾，實現(xiàn)醫(yī)患和諧［9］。

［1］馮軍強.某綜合醫(yī)院醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查分析與對策引導的研究［D］.重慶:第三軍醫(yī)大學，2009.

［2］朱婉兒.醫(yī)患溝通基礎［M］.杭州:浙江大學出版社，2009.4 －9.

［3］王錦帆.醫(yī)患溝通學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.44 －53.

［4］陳曉陽，曹永福.醫(yī)學倫理學［M］.濟南:山東大學出版社，2002.6－11.

［5］(英)西爾弗曼，(加)庫爾茨，(英)德雷伯，楊雪松等譯.醫(yī)患溝通技巧［M］.北京:化學工業(yè)出版社，2009.41－43.

［6］唐 健.美國醫(yī)學會以病人為中心的溝通模式研究［J］.中華醫(yī)院管理，2010，26(1):76 －78.

［7］杜成林，楊曉玲，趙華偉，醫(yī)院管理制度與醫(yī)學倫理建設的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2010，20(7):57.

［8］高金聲，王景祺.對醫(yī)院人文管理的思考［J］.中華醫(yī)院管理，2009，25(8):537－538.

［9］徐 昀，張曉樂.藥房窗口服務中的醫(yī)患溝通技巧［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(6):70 －71.