◆解曉明 高卓平 劉立平 張家合

解曉明 高卓平 劉立平* 張家合

西安市第四醫(yī)院 陜西 西安 710004

1 單病種質(zhì)量管理背景

單病種管理起源于美國(guó)的診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group System，DRGs)。DRGs是以疾病診斷為基礎(chǔ)的一種分類方法。其將治療和費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)［1］。該制度對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療質(zhì)量有著顯著作用［2］。

2005年以前，衛(wèi)生部以床位使用率、周轉(zhuǎn)率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率、切口愈合率、術(shù)前住院日等傳統(tǒng)結(jié)果指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)病種質(zhì)量。從2006年開(kāi)始，衛(wèi)生部選擇危害性大、醫(yī)療消耗資源多、代表醫(yī)院質(zhì)量管理水平的6個(gè)單病種過(guò)程指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用以規(guī)范臨床醫(yī)療行為。2009年衛(wèi)生部開(kāi)通了《單病種質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)》，并不斷推出多種疾病的臨床路徑，這為單病種管理提供了有效途徑。2012年衛(wèi)生部又會(huì)將單病種質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)納入到《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》。

2 單病種質(zhì)量管理實(shí)踐

在衛(wèi)生部實(shí)踐單病種管理的3個(gè)階段，西安市第四醫(yī)院均嚴(yán)格按“管理年”及“質(zhì)量萬(wàn)里行”任務(wù)指標(biāo)來(lái)執(zhí)行。2006年，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，推出23種單病種限價(jià)管理，同時(shí)為23種疾病制定了相應(yīng)的臨床路徑以保障單病種限價(jià)的落實(shí)。

2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，組織到位

醫(yī)院成立了以主管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、質(zhì)控科牽頭的專門機(jī)構(gòu)，制定《西安市第四醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制預(yù)案》和《單病種網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理規(guī)定》，建立了院科兩級(jí)單病種質(zhì)量監(jiān)控組織，以規(guī)范單病種診療行為，全面落實(shí)單病種管理工作。

2.2 提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任

為更好的開(kāi)展工作，首先在醫(yī)院層面指定質(zhì)控專家專門負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理。召開(kāi)特別會(huì)議，傳達(dá)衛(wèi)生部單病種質(zhì)量會(huì)議的精神，強(qiáng)調(diào)工作開(kāi)展中應(yīng)注意的問(wèn)題，聽(tīng)取科室意見(jiàn)。按單病種質(zhì)量管理要求對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。其次，根據(jù)實(shí)際情況，制定《西安市第四醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)表》，并作為質(zhì)控評(píng)價(jià)依據(jù)。質(zhì)控專家指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、監(jiān)督單病種質(zhì)量開(kāi)展情況，每月以質(zhì)量評(píng)析報(bào)告的形式對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)、反饋。

2.3 優(yōu)化流程，落實(shí)指標(biāo)

按照單病種管理要求，實(shí)行路徑化管理。針對(duì)缺血性卒中、急性心肌梗塞等疾病特點(diǎn)制定綠色通道預(yù)案。優(yōu)化醫(yī)療流程，實(shí)施急診科、ICU、心內(nèi)科和介入科的一體化管理，病人可以直接進(jìn)入病房就診或?qū)？漆t(yī)生到急診會(huì)診后直接進(jìn)入介入室，實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)過(guò)程中的無(wú)縫隙鏈接，讓患者得到及時(shí)規(guī)范的治療。以急性心肌梗塞為例，單病種質(zhì)量管理手冊(cè)規(guī)定，心電圖確定為急性心肌梗塞之后，應(yīng)盡早服用阿司匹林［3］。為此，我們?cè)诩痹\科、心內(nèi)科、心電圖室、ICU都備有阿司匹林，以達(dá)到及早治療的目的。

通過(guò)《西安市第四醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)表》獲得大量的質(zhì)量信息，質(zhì)控科專家定期匯總，落實(shí)衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。以急性心肌梗死為例，評(píng)價(jià)指標(biāo)即:AMI－1到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間，AMI－2到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果，AMI－9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用等，既包括過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)也包括結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

2.4 動(dòng)態(tài)監(jiān)控，不斷改進(jìn)

臨床路徑逐漸成為應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式［4－5］。我們將單病種診療標(biāo)準(zhǔn)嵌入到臨床路徑中，規(guī)范各診療環(huán)節(jié)。依托臨床路徑的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了單病種動(dòng)態(tài)監(jiān)控。一方面，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量;另一方面，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，提高管理的時(shí)效性。

2.5 推進(jìn)直報(bào)，提升平臺(tái)

臨床醫(yī)師在按規(guī)范完成醫(yī)療工作的同時(shí)，還要及時(shí)準(zhǔn)確的完成網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，負(fù)擔(dān)明顯加重，易產(chǎn)生抵觸情緒。首先，開(kāi)展宣傳教育工作，使其認(rèn)識(shí)到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)是科室質(zhì)量管理的必要手段，直報(bào)數(shù)據(jù)是衛(wèi)生部對(duì)專業(yè)水平認(rèn)定的重要依據(jù)。其次，制定了《西安市第四醫(yī)院“單病種”質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理規(guī)定》，要求建立網(wǎng)絡(luò)直報(bào)登記本，所報(bào)病例必須由接診醫(yī)生和錄入人員雙簽字確認(rèn)。其中，接診醫(yī)生為第一責(zé)任人。將網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的內(nèi)容設(shè)制成專門頁(yè)面，嵌入電子病歷中，既方便數(shù)據(jù)上報(bào)，又易于工作評(píng)價(jià)。

2.6 量化考評(píng)，完善內(nèi)涵

借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了單病種診療全過(guò)程量化綜合考評(píng)。通過(guò)對(duì)事實(shí)和數(shù)據(jù)的全面分析、比較、評(píng)價(jià)、總結(jié)，對(duì)存在的不足予以糾正，完善質(zhì)量?jī)?nèi)涵。通過(guò)質(zhì)量管理流動(dòng)紅旗等措施，對(duì)單病種質(zhì)量管理工作進(jìn)行量化考評(píng)，明確單病種質(zhì)量控制行為主體、責(zé)任主體和利益主體，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的積極性［6］。

3 單病種質(zhì)量管理成效

實(shí)行單病種質(zhì)量管理以來(lái)，明確了各單病種檢查診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)。改變了過(guò)去靠經(jīng)驗(yàn)診療、隨意性大的狀況，規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，優(yōu)化了醫(yī)療流程，醫(yī)療質(zhì)量與效率水平均提高，病人醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，見(jiàn)表1。

西安市第四醫(yī)院在做好衛(wèi)生部規(guī)定的單病種質(zhì)量工作基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特點(diǎn)，嘗試將這種管理模式拓展到年齡相關(guān)性白內(nèi)障、子宮肌瘤、急性單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、慢性鼻竇炎等10種常見(jiàn)疾病，取得了較好的成效，見(jiàn)表2。

表1 2006～2010年部分單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

表2 2006～2010年部分單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

目前，醫(yī)院列入單病種管理的患者數(shù)量大約占到總出院人數(shù)的50%。單病種質(zhì)量管理模式的實(shí)施，規(guī)范了醫(yī)療行為，提升了醫(yī)療質(zhì)量，控制了醫(yī)療成本，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4 展望與思考

單病種管理是醫(yī)療質(zhì)量管理模式的探索，最終目的在于規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化服務(wù)流程和控制醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)施中應(yīng)重點(diǎn)做好培訓(xùn)工作，消除抵觸情緒，加大執(zhí)行力度，最終實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的綜合管理［7］。單病種質(zhì)量控制的實(shí)現(xiàn)，也依賴于相應(yīng)管理機(jī)制的建立和完善。如人員調(diào)配、工作程序及服務(wù)質(zhì)量考評(píng)等。應(yīng)以強(qiáng)有力的組織措施和合理的激勵(lì)機(jī)制來(lái)保障［8］。

目前，除衛(wèi)生部要求的6種病以外，各家醫(yī)院紛紛制定一些“院內(nèi)單病種”。但是醫(yī)院之間質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，建議依托專業(yè)質(zhì)控中心進(jìn)行區(qū)域性規(guī)范。單病種管理要求直報(bào)內(nèi)容不斷增加，加重了臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)。我們思考通過(guò)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，直接抓取上報(bào)數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)批量上報(bào)。

實(shí)行單病種質(zhì)量管理和費(fèi)用控制，是醫(yī)療質(zhì)量管理的方向，也是必由之路。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，各地勞動(dòng)和社會(huì)保障局、合療辦紛紛出臺(tái)了各種各樣的病種管理辦法?？偟膩?lái)說(shuō)，都是按照疾病名稱和診療項(xiàng)目制定限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷范圍，不同地方標(biāo)準(zhǔn)不一［9］。醫(yī)院作為醫(yī)療行為主體，要主動(dòng)探索和認(rèn)真實(shí)踐單病種管理模式，規(guī)范自身行為，保證醫(yī)療安全，應(yīng)避免由衛(wèi)生部以外部門頒布病種管理標(biāo)準(zhǔn)，那樣我們就失去了主動(dòng)權(quán)，失去了適應(yīng)期。

［1］Fetter，Robert B，Brand，Donald A，Gamache，et al.DRGs:Their design and development［M］.Health Administration Press(Ann Arbor，Mich.)，1991:9 －13.

［2］William C.Hsiao，Harvey M.Sapolsky，Daniel L.Dunn，et al.Lessons of the New Jersey DRG Payment system［J］.Health Affairs，1986，5(2):32 －35.

［3］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).單病種質(zhì)量管理手冊(cè)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008.17－19.

［4］楊天桂，劉 芳，黃 勇.臨床路徑(Clinical pathways)——一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，20(8):4104 －499.

［5］蔣冬梅，王曙紅，張其健，等.臨床路徑在單病種管理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(12):1079 －1081.

［6］葉承莉，任家順，張沁宏，等.實(shí)時(shí)質(zhì)量考評(píng)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用實(shí)踐［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，40(9):919 －920.

［7］張忠紅，陳寶安，楊 莉，等.解析單病種限價(jià)管理難題［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007(5):3－5.

［8］姚 瑤，李 妙，袁 方，等.強(qiáng)化單病種質(zhì)量控制 提高醫(yī)療質(zhì)量［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，17(2):24 －25.

［9］楊樹(shù)東，張 曉，沈其君.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)行單病種付費(fèi)的思考［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2006，23(1):47 －49.