王 欣，張雪君

（天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，天津300203）

垂體腺瘤是一種常見的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15%[1]。通常根據(jù)腺瘤的大小將垂體腺瘤分為微腺瘤和大腺瘤，微腺瘤<10mm，大腺瘤≥10mm。雖然垂體腺瘤的MRI表現(xiàn)已描述的非常詳細(xì)，但各種激素型垂體腺瘤的MRI特點(diǎn)的研究比較少。本文收集生長激素（GH）腺瘤51例，非GH腺瘤47例，通過比較分析GH腺瘤MRI特點(diǎn)，以提高GH腺瘤的術(shù)前診斷率，為選擇合適的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2006年1月-2012年3月天津總醫(yī)院垂體瘤患者98例，年齡14～62歲，男36例，女62例。其中GH腺瘤51例，微腺瘤18例，大腺瘤33例；非GH腺瘤47例，微腺瘤18例，大腺瘤29例，其中大腺瘤經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為泌乳素（PRL）腺瘤。本組GH大腺瘤部分病理結(jié)果呈GH/PRL混合型，但PRL分泌水平只是輕度升高，故都?xì)w于GH腺瘤，并與PRL大腺瘤比較。

1.2 MRI檢查方法 MR檢查使用GE1.5T Signa Twinspeed infinity with Excite II及GE 3.0T Signa HDxMR進(jìn)行掃描。檢查序列：橫軸位、矢狀位及冠狀位 FLAIR T1WI（TR/TE/TI，2 100/24/960ms），層厚3mm，層間距 0.3mm，矩陣 288×224，F(xiàn)OV=20 cm×20 cm。冠狀位FSET2WI（TR/TE,3 200/102ms），層厚3mm，層間距 0.3mm，矩陣 288×256，F(xiàn)OV=20 cm×20 cm。71例患者行靜脈注射 Gd-DTPA（0.1 mmol/kg）增強(qiáng)掃描，進(jìn)行矢狀位、冠狀位及橫軸位FLAIR T1WI增強(qiáng)掃描。

1.3 MRI分析方法 以正常顳葉腦白質(zhì)信號作為參照，在T1WI和T2WI觀測腫瘤的主要信號，并觀測有無囊變壞死和出血。當(dāng)腺瘤內(nèi)部囊變時(shí)呈長T1長T2信號，出血時(shí)呈短T1信號。微腺瘤組與大腺瘤組分別測量其生長方向，并以腫瘤分泌類型分為GH腺瘤和非GH腺瘤，微腺瘤測量有無鞍底下陷，大腺瘤在SIPAP[2]分類法基礎(chǔ)上對生長方向予以分級，鞍上、鞍旁分5級（圖1、圖2），向下根據(jù)有無鞍底下陷與蝶竇侵犯分3級（圖3）。大腺瘤組測量腺瘤各方向徑線，計(jì)算體積值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 MRI信號特點(diǎn) T2WI上GH腺瘤低信號（圖4）明顯多于非GH腺瘤（表1），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，二者有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。T1WI上，GH腺瘤表現(xiàn)為等信號44例，低信號7例；非GH腺瘤等信號36例，低信號7例，高信號4例，二者無明顯差異。增強(qiáng)檢查后，腺瘤強(qiáng)化程度均較正常腺體低（圖5）。GH腺瘤內(nèi)部出血6例，囊變3例，均為大腺瘤；非GH腺瘤內(nèi)部出血4例，囊變21例，均為大腺瘤，囊變發(fā)生率明顯多于GH腺瘤（P<0.05）。

表1 垂體瘤T2W I信號強(qiáng)度Tab1 Signal intensity of thepituitary adenomason T2W I

2.2 腺瘤生長方向及大小 微腺瘤組見表2，GH腺瘤較非GH腺瘤鞍底下陷明顯（P<0.05）。大腺瘤組見表3、表4，GH腺瘤向下生長較PRL腺瘤明顯（圖5），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理二者有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），GH腺瘤17例突入蝶竇，向下分級平均秩次高于PRL腺瘤。向上與向左右生長分級中兩者無明顯差異，GH腺瘤鞍上達(dá)2級以上者18例，鞍旁達(dá)2級以上者12例。大腺瘤中GH腺瘤與PRL腺瘤平均體積為2.71cm3與2.97cm3，無明顯差異（P>0.05）。

2.3 其他表現(xiàn) 51例GH腺瘤中，14例顱骨板障明顯增厚（圖4），年齡為26～54歲。

表2 微腺瘤向下生長Tab2 The infrasellar extension of microadenomas

表3 大腺瘤向上、向左右生長分級Tab3 The classification of sup rasellar and parasellar tumour extension

表4 大腺瘤向下生長分級Tab4 The classification of infrasellar tumour extension

3 討論

3.1 GH腺瘤信號特點(diǎn) 垂體瘤的MR表現(xiàn)已經(jīng)被詳細(xì)描述過。像其他腦腫瘤一樣，垂體瘤在T1WI上經(jīng)常是低或等信號，T2WI上呈等或高信號，除非其中含有囊變或出血，但GH腺瘤2/3在T2WI上呈低信號[3]。增強(qiáng)后強(qiáng)化程度低于正常腺體組織。本組GH腺瘤在T2WI上17例呈低信號，而非GH腺瘤在T2WI上只有5例呈低信號，更多的呈等信號。Lundin[4]認(rèn)為GH腺瘤內(nèi)含水少，纖維化及膠質(zhì)化程度高，使T2時(shí)間縮短。雖然瘤內(nèi)出血、纖維組織、淀粉樣蛋白、鐵、鈣化、黑色素與富含蛋白的液體T2WI上可呈低信號，但Hagiwara[5]發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白、鐵與纖維組織的含量與T2WI上低信號沒有相關(guān)性。在其研究中，40%生長激素腺瘤在T2WI上呈低信號。垂體腺瘤細(xì)胞包括稠密顆粒和稀疏顆粒兩種，Heck等[6]認(rèn)為稠密顆粒的GH腺瘤內(nèi)含有活躍的高爾基體和大量的分泌顆粒，這縮短了腺瘤的T2信號。

垂體瘤內(nèi)出血是由于腫瘤內(nèi)血管壁脆弱易破裂，瘤內(nèi)的囊變是腫瘤組織壞死、液化或出血、液化的結(jié)果，其發(fā)生率與腫瘤的大小有關(guān)。有人認(rèn)為是腺瘤生長分裂速度不均勻造成腺瘤容易發(fā)生出血、囊變。Lundin等[4]發(fā)現(xiàn)囊變出血在GH腺瘤中較PRL腺瘤與無功能腺瘤少見。GH腺瘤有明顯的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)較早，腺瘤體積相對較小，與較少囊變可能有一定的關(guān)系。本文顯示，GH垂體瘤囊變壞死較少，但腺瘤體積與非GH腺瘤未見明顯差異，出血與非GH腺瘤未見明顯差別，與文獻(xiàn)報(bào)道有差別，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 GH腺瘤形態(tài)特點(diǎn) SIPAP分類法是由Edal在1997年提出的，它從多個(gè)方向?qū)Υ贵w瘤予以分級，較準(zhǔn)確地評估垂體瘤的大小、向周圍侵犯情況及與臨近組織的關(guān)系。SIPAP分類法操作簡單，易于臨床應(yīng)用，Edal提出后有多名學(xué)者在此基礎(chǔ)上對垂體瘤進(jìn)行研究。Meyer[7]也證實(shí)SIPAP是測量GH腺瘤大小與生長方向可靠的依據(jù)。本文在向上、向左右與向下4個(gè)方向上對垂體瘤進(jìn)行了評估。

微腺瘤：結(jié)果顯示GH微腺瘤中鞍底下陷明顯較非GH微腺瘤多，Hagiwara[5]也發(fā)現(xiàn)GH垂體瘤有鞍內(nèi)侵犯的傾向，并且GH垂體微腺瘤與相對擴(kuò)大的蝶鞍、鞍底下陷有關(guān)。他提出了三種解釋，第一是軟組織腫塊的存在，鞍隔可能變薄或堅(jiān)硬，容易鞍內(nèi)侵犯。第二種可能的解釋是GH降低骨質(zhì)密度，所以鞍底容易被腫塊破壞。第三種可能的解釋是GH本身，不單單是腫塊生長，使蝶鞍擴(kuò)大。

大腺瘤：當(dāng)腺瘤增大超過垂體窩時(shí)，將向各個(gè)方向生長，部分呈侵襲性生長。侵襲性垂體瘤是指垂體腺瘤細(xì)胞侵犯了周圍正常組織結(jié)構(gòu)并引起相應(yīng)的破壞，影像學(xué)認(rèn)為當(dāng)腺瘤向鞍旁生長包繞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段50%以上，向上使視交叉、第三腦室受壓移位，向下侵犯蝶竇時(shí)具有侵襲性[2，8]。

文獻(xiàn)報(bào)道垂體大腺瘤生長最初受鞍隔限制，隨著腫瘤的增大，最終將通過擴(kuò)大的鞍隔，突入鞍上。本組中GH腺瘤與PRL腺瘤向上生長沒有明顯差異，GH腺瘤中18例使視交叉、第三腦室受壓移位，呈鞍上侵犯。Zada[9]在GH腺瘤與無功能腺瘤比較時(shí)發(fā)現(xiàn)無功能腺瘤較GH腺瘤易向上生長。

向左右鞍旁生長分級中，GH腺瘤與PRL腺瘤級別沒有明顯差異。本組鞍旁2級以上為包繞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段50%以上，GH腺瘤為36.36%，PRL腺瘤為41.38%。向兩側(cè)海綿竇侵襲中，無功能腺瘤與PRL腺瘤多見[10]，而Scotti等[11]發(fā)現(xiàn),海綿竇侵犯在PRL腺瘤和GH腺瘤較好發(fā),分別為85%和66%，較無功能腺瘤更易侵犯。由于測量標(biāo)準(zhǔn)不同，數(shù)據(jù)會(huì)有一定的差異。有研究認(rèn)為GH腺瘤向海綿竇侵犯與腺瘤體積和增殖速度有一定關(guān)系，體積越大、增殖速度越快越易侵犯海綿竇，但與GH激素水平無相關(guān)性[12]。

向下分級中，GH腺瘤明顯較PRL級別高，突入蝶竇即2級者為51.5%，而PRL腺瘤為31.0%。Zada[9]在研究GH腺瘤與無功能腺瘤鞍外侵犯時(shí)指出GH腺瘤明顯易向下侵犯，突破鞍底。在Lundin等[4]的研究中，也顯示GH腺瘤容易向下侵犯蝶竇。一種可能的解釋是分泌GH的細(xì)胞的解剖位置，它位于垂體的尾部和側(cè)面，所以易向下生長。另有學(xué)者認(rèn)為GH可能使蝶鞍擴(kuò)大的同時(shí)使鞍隔的軟組織增厚，從而使鞍底變薄更易于腫瘤穿透[5]。另外GH腺瘤向周圍侵犯，伴或不伴有骨質(zhì)破壞，還可能與其某些蛋白不同表達(dá)有關(guān)，例如基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)的衰退[13]。

GH大腺瘤向周圍生長，可具有侵襲性，較易向下生長使其具有一定的特征性。侵襲性GH腺瘤需與脊索瘤、腦膜瘤、顱底骨源性惡性腫瘤等相鑒別。脊索瘤多位于顱底中央,50%可見鈣化，骨質(zhì)破壞為其特征性改變。腦膜瘤常以鈍角與硬膜面相交，明顯強(qiáng)化，可顯示腦膜尾征。顱底骨及軟骨來源的惡性腫瘤表現(xiàn)為溶骨性或成骨性骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊,腫瘤內(nèi)常見鈣化,較少累及鞍內(nèi)或枕骨斜坡。

3.3 GH腺瘤其他特點(diǎn) 本組GH垂體瘤中，14例顱骨板障明顯增厚，均為成年人。GH能促進(jìn)骨、軟骨、肌肉和其他組織細(xì)胞的分裂增殖和蛋白質(zhì)的合成，從而加速骨骼和肌肉的生長發(fā)育。成年后，骨骺已融合，長骨不再生長，此時(shí)如GH分泌過多，將刺激肢端骨、面骨、軟組織等增生，會(huì)產(chǎn)生肢端肥大癥，以局部骨骼（尤其是顱骨、下頜骨）過度生長為特征。

總之，GH腺瘤在T2WI上呈等或低信號，腺瘤內(nèi)部較少囊變壞死，微腺瘤易鞍底下陷，大腺瘤向周圍侵犯時(shí)多向下突入蝶竇，有一定的特征性。部分患者可見顱骨板障明顯增厚，有助于進(jìn)一步明確診斷。

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