王寅雪 ，呂國義 ，孫建剛 ,劉和平

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，天津300211）

為達(dá)到血液保護(hù)的目的，于設(shè)計(jì)時(shí)間內(nèi)，結(jié)合患者全身情況和手術(shù)規(guī)模、估計(jì)失血量等因素，快速輸注超出患者生理需要量20%～25%的膠體液可使血液稀釋，減少術(shù)期血液有形成分丟失，降低術(shù)中及術(shù)后同種異體血輸注率，可減少血液傳播相關(guān)疾病，提高圍術(shù)期麻醉管理質(zhì)量和安全性[1]。本研究中受試者快速泵注6%羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch,HES）130/0.4注射液，連續(xù)監(jiān)測輸注期患者心臟功能參數(shù)的變化，為臨床實(shí)施血液保護(hù)時(shí)的患者心臟功能安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)允許。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇本院2012年1月-4月?lián)衿谛腥砺樽砥脚P位手術(shù)患者20（男8/女12）例，年齡18～65歲，中位數(shù)年齡45歲，ASA…～…級(jí)，BMI18～29，手術(shù)時(shí)間2～4 h。全部患者術(shù)前檢查無心、肺、肝、腎、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，無高顱壓病史，血紅蛋白（Hb）>100 g/L，術(shù)前凝血功能正常，且入院前半月內(nèi)無使用抗凝藥物史。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室前30min，肌肉注射阿托品0.01mg/kg，安定0.02mg/kg?；颊呷胧液筮B接BioZ.Com數(shù)字化無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)（ICG）。開放一側(cè)上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格液(廣州大冢，1K91F3)6～8mL/kg，補(bǔ)充術(shù)前禁食禁飲造成的液體丟失，輸注時(shí)間15～20min。麻醉誘導(dǎo)：純氧6 L/min面罩去氮同時(shí)靜注芬太尼4.0μg/kg（湖北宜昌人福藥業(yè)，2110912）、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg（力月西，徐州恩華藥業(yè)，20111225）、異丙酚1.5～2.5 mg/kg（阿斯利康，JF476），靜脈誘導(dǎo)，患者入睡后，靜注羅庫溴銨0.6～0.9mg/kg（默沙東，126334），肌松充分后氣管內(nèi)插管。連接Ohmeda7900麻醉機(jī)，IPPV控制通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，調(diào)整通氣量，保持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45mmHg。麻醉維持期氧流量2 L/min，持續(xù)吸入七氟烷1.5～2.0MAC，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼注射液5～15μg/（kg·h）（湖北宜昌人福藥業(yè)，1111223），間斷靜注羅庫溴銨0.3～0.6mg/kg，維持肌松。

誘導(dǎo)、插管并待患者循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定后，靜脈快速輸注HES（輸液泵：LP2000輸液泵；HES130/0.4；德國費(fèi)森尤斯卡比，1010073），輸注量15mL/kg，輸注速率30mL/min。采用Aspect2000監(jiān)護(hù)儀（Aspect公司，美國）監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS），維持BIS值40～60。術(shù)中失血量通過吸血紗布稱重和測量吸引器內(nèi)的失血量計(jì)算，失血容量以等量HES補(bǔ)充，尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)水分[6～8mL/（kg·h）]用等量的乳酸林格液補(bǔ)充，以保持血容量基本呈輸注HES后的高容量狀態(tài)。當(dāng)Hb≤70 g/L時(shí)，考慮適量輸入懸浮紅細(xì)胞，以保持HCT≥25%，術(shù)畢適當(dāng)利尿。

分別于輸注前（T1），HES輸注完畢即刻（T2），手術(shù)開始 1 h（T3），手術(shù)開始 2 h（T4），術(shù)畢（T5）記錄心率（HR），平均動(dòng)脈壓（MAP），每搏輸出量（SV），心輸出量（CO），外周血管阻力（SVR），胸腔液體含量（TFC），心肌收縮加速度指數(shù)（ACI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MAP，HR，ACI在HES輸注前后各時(shí)點(diǎn)與之前（T1）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而 CO，SV在HES輸注后即刻（T2）較T1明顯升高（P<0.05），一直延續(xù)至術(shù)畢。T2時(shí)間的TFC較T1顯著升高（P<0.01），之后逐漸恢復(fù)至HES輸注前水平。T2時(shí)間的SVR較T1顯著下降（P<0.01）,手術(shù)結(jié)束時(shí)基本恢復(fù)至HES輸注前水平（表1）。

表1 HES輸注前/后不同時(shí)點(diǎn)心臟功能參數(shù)的變化Tab1 The changeof cardiac function beforeand after the HESinfusion

表1 HES輸注前/后不同時(shí)點(diǎn)心臟功能參數(shù)的變化Tab1 The changeof cardiac function beforeand after the HESinfusion

與輸注前相比，*P<0.05，**P<0.01

參數(shù)HR/(次/min)MAP/mmHg CO/(L/min)SV/mL TFC/(1/kohm)SVR/(dyne·s·cm-5)ACI/（100s-2）T3 68.9±12.6 68.71±9.7 5.1±0.5*71.2±4.3*32.4±3.2 1388.4±139.9 104.8±17.4 T2 64.3±10.1 70.27±11.4 5.4±0.7*72.5±9.1*34.0±2.3**1373.1±60.1**109.9±21.5 T1 67.2±10.4 68.4±7.7 4.6±0.7 65.5±8.4 30.9±3.1 1447.2±61.5 109.3±23.4 T4 66.9±13.4 69.0±5.2 5.2±0.7*71.5±4.3*32.6±3.3 1406.0±107.4 105.8±17.4 T5 64.4±12.5 69.1±6.5 5.2±0.7*71.4±6.7*32.5±4.1 1413.1±54.2 105.3±18.3

3 討論

心動(dòng)周期中的血液流動(dòng)使機(jī)體各部位液體容積發(fā)生改變，胸部生物電阻抗法（TEB）通過記錄分析頸部和胸部的生物阻抗信號(hào)來測定胸液成分（血管內(nèi)、肺泡內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體）阻抗的變化，間接推測相應(yīng)心臟功能參數(shù)。BioZ.Com數(shù)字化無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)（ICG）就是依據(jù)該原理設(shè)計(jì)的一種測定多種心臟功能參數(shù)的監(jiān)測儀。2005年Scherhag等[2]驗(yàn)證，ICG在測定心臟功能參數(shù)時(shí)與溫度稀釋法的結(jié)果高度正相關(guān)，結(jié)果可信，方法可行。

輸入體內(nèi)的HES，血漿中平均分子量70 000～80 000D（超過腎閾值70 000D），不能經(jīng)腎小球?yàn)V過，后經(jīng)血清α淀粉酶逐級(jí)降解，分子量不斷降低，當(dāng)其分子量小于腎閾值時(shí)，可經(jīng)腎小球?yàn)V過排出。HES原始分子量及逐級(jí)降解的特殊性，決定了HES在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有較長的滯留時(shí)間，發(fā)揮維持血容量——原發(fā)擴(kuò)容效應(yīng)。6%HES130/0.4注射液屬于高滲液，能有效提高血漿膠體滲透壓，吸引組織間液回流入血管內(nèi)——繼發(fā)擴(kuò)容。由于HES分子量較大的原因，可堵塞毛細(xì)血管壁微孔道，降低毛細(xì)血管壁通透性，減少血管內(nèi)水向組織間隙轉(zhuǎn)移——堵漏效應(yīng)，這些效應(yīng)的共同結(jié)果，使之成為目前休克復(fù)蘇、治療圍術(shù)期大量失血時(shí)緊急擴(kuò)容、各種血液稀釋行之有效的方法之一。

本研究中患者在HES輸注前/后各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、ACI均保持穩(wěn)定，SV、CO、TFC 較 T1 升高，SVR在T2時(shí)刻降低，但仍屬正常范圍。全身麻醉后快速輸注HES，使有效循環(huán)血容量增加，靜脈回心血量增多，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制，使SV升高，CO升高[3]；同時(shí)造成血液稀釋，血黏度降低。加之麻醉藥物引起的迷走神經(jīng)興奮，外周血管擴(kuò)張，SVR下降，后負(fù)荷減低[4]。TFC主要反映肺組織含水量,能及時(shí)反映中心循環(huán)血量的變化[5]。1999年Roger等研究發(fā)現(xiàn)，如果TFC達(dá)65 kohm-1以上時(shí)，發(fā)生圍術(shù)期肺水腫的可能性大，提示應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估或藥物處理。本研究中TFC在T2較T1明顯增加，提示此法可增加患者前負(fù)荷，但這種變化能很快被機(jī)體調(diào)節(jié)，未造成長時(shí)循環(huán)負(fù)荷增加。ACI是指血流在主動(dòng)脈升部和弓部的加速度，主要反映心肌收縮力的變化，在本研究中，HES輸注前/后各時(shí)間點(diǎn)ACI無明顯變化，表明此法對(duì)心功能正?；颊叩男募∈湛s力無明顯影響，可以很好耐受。van Daele等[6]應(yīng)用經(jīng)食管超聲監(jiān)測也得出了相同結(jié)論。

本研究結(jié)果表明，以15 mL/kg的輸注量，30 mL/min的輸注速率輸注HES，對(duì)患者心臟功能無明顯不利影響，可充分?jǐn)U充血容量，預(yù)防全身麻醉造成的血流再分布、血容量相對(duì)不足，有效避免不必要的異體血輸注，對(duì)提高麻醉管理質(zhì)量，保證手術(shù)患者圍術(shù)期安全是十分必要的。

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[2]Scherhag A,Kaden J J,Kentschke E,etal.Comparison of impedance cardiography and thermodilution-derived measurementsofstroke volume and cardiac outputat restand during exercise testing[J].Cardiovasc Drugs Ther,2005,19（2）:141

[3]CabralesP,Martini J,IntagliettaM,etal.Blood viscositymaintains microvascular conditions during normovolemic anemia independentofblood oxygen-carrying capacity[J].Am JPhysiolHeartCircphysiol,2006,291（2）:581

[4]劉志群，戚志超，彭學(xué)強(qiáng)，等.不同容量急性高容量血液稀釋用于圍術(shù)期老年患者的可行性[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006,22（8）：589

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