北京市順義區(qū)天竺鎮(zhèn)衛(wèi)生院（101312）杜瑞燕

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是我國(guó)婦女普遍采用的長(zhǎng)效避孕措施，許多婦女絕經(jīng)后才取出IUD。女性進(jìn)入絕經(jīng)期后，卵巢功能逐漸衰退，雌激素的分泌逐漸減少，內(nèi)外生殖器發(fā)生一系列的退行性改變。因此，絕經(jīng)后，宮頸組織變硬，彈性差，子宮萎縮變小使IUD嵌頓，造成IUD取出困難。為了探索一種安全有效且患者痛苦較小的取器方法，我院將米索前列醇粉末置于宮頸外口及陰道后穹窿后，實(shí)施宮內(nèi)節(jié)育器取出操作，取得滿意效果，故將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以期為臨床工作者提供一參考方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年12月來我院門診就診，絕經(jīng)1年以上要求取出IUD的婦女90例。年齡44～65歲，平均年齡50.6歲；放置IUD的時(shí)間13～28年，平均24.5歲；絕經(jīng)1～14年，平均3.5年。用隨機(jī)對(duì)照研究的方法將90例婦女按就診順序平分為3組，A組、B組、C組各30例。3組婦女均身體健康，無生殖器疾病、手術(shù)和藥物禁忌癥；婦科檢查及白帶常規(guī)檢查正常，超聲檢查以確定IUD的位置無IUD嵌頓及盆腔占位性病變；X檢查確定IUD的形狀。各組婦女的年齡、體重、產(chǎn)次、身體狀況、放置IUD時(shí)間、絕經(jīng)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見附表1）。

1.2 方法 A組30例，術(shù)前3小時(shí)將粉末米索前列醇400μg置于宮頸外口及陰道后穹窿處。B組30例，術(shù)前8天給予尼爾雌醇4mg頓服。C組30例，術(shù)前不用任何藥物，行IUD取出術(shù)所有操作均由同一醫(yī)師進(jìn)行，準(zhǔn)確記錄宮頸軟化、不良反應(yīng)程度、IUD取出術(shù)的結(jié)果及并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 宮頸軟化和擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn) 宮頸軟化：①宮頸擴(kuò)張：用4號(hào)擴(kuò)張器可以順利出入宮頸內(nèi)口；②宮頸部分軟化：宮口略擴(kuò)張，用探針可以順利出入宮頸內(nèi)口；③宮頸未軟化：宮口未開，用探針不能通過宮頸內(nèi)口。

1.3.2 IUD取出術(shù)中疼痛程度標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）作為疼痛評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，以視覺模擬尺的0端代表無痛，10端代表最劇烈的疼痛，中間代表不同程度的疼痛。以患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃上記號(hào)來表示疼痛的程度，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛[1]。

附表1 3組患者一般情況比較

附表2 3組IUD取出情況比較n（%）

附表3 3組術(shù)中疼痛情況比較（n）

1.3.3 IUD取出術(shù)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn) ①順利：一次性順利取出IUD，患者疼痛輕微。②困難：一次性未取出，須用擴(kuò)宮器或改用宮腔鏡取IUD，患者疼痛明顯難忍受。③失?。何茨苋〕鯥UD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組IUD取出情況比較 宮頸軟化及一次性取出IUD成功率A組與B組比較差異有顯著性（P＜0.05）；A組、B組與C組術(shù)后出血時(shí)間比較有顯著性差異（P＜0.05）（見附表2）。A組B組都能取出IUD，難易程度各組存在差異；C組有2例取器失敗。

2.2 3組IUD取出術(shù)中疼痛程度比較A組、B組IUD取出術(shù)中疼痛程度比較，無顯著性差異（P＞0.05）；A組、B組與C組比較有顯著性差異（P＜0.05）（見附表3）。

3 討論

絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平低下，宮頸組織變硬，彈性差，甚至有的宮頸發(fā)生粘連，擴(kuò)張宮頸組織時(shí)機(jī)械阻力增加；有時(shí)宮頸萎縮，宮口進(jìn)入宮腔而導(dǎo)致取環(huán)失敗，而子宮萎縮，宮口緊閉，不易擴(kuò)張。取IUD時(shí)探針及取節(jié)育環(huán)鉤無法進(jìn)入宮腔而導(dǎo)致取環(huán)失敗。而子宮萎縮使宮頸變狹，加重了IUD對(duì)子宮內(nèi)膜和子宮肌層的損傷。

正常宮頸85%～90%是由纖維組織構(gòu)成，膠原纖維為其主要成分。前列腺素可使膠原分解酶活性增強(qiáng)，引起膠原纖維降解，組織排列疏松。米索前列醇作為前列腺素E1的衍生物，刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，從而降解膠原纖維，軟化宮頸，使宮頸成熟、軟化、具有彈性、順應(yīng)性增高、易于機(jī)械性擴(kuò)張，并且能增加子宮平滑肌的張力，使子宮收縮，術(shù)時(shí)子宮輪廓清楚，出血量減少。近年來，米索前列醇已被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床促宮頸成熟，取得良好效果[2][3]。

IUD是我國(guó)婦女普遍采用的長(zhǎng)效避孕措施，許多婦女絕經(jīng)后才取IUD。怎樣順利取出IUD，減輕絕經(jīng)后婦女的痛苦，是目前我們面臨的問題。

為了避免取IUD時(shí)對(duì)患者造成的機(jī)械性損傷，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道不少軟化宮頸的方法。

但目前，多采用口服或陰道放置米索前列醇片劑來軟化宮頸?？诜姿髑傲写嫉牟涣挤磻?yīng)重，尤其是胃腸道反應(yīng)較重。陰道放置米索前列醇，藥物可經(jīng)陰道黏膜很快吸收并發(fā)揮作用，減輕了口服所引起的胃腸道反應(yīng)，避免了肝臟的首過效應(yīng)[3]。本文30例絕經(jīng)后取IUD使用不同藥物無一例失敗。米索前列醇組一次性取器成功率明顯高于尼爾雌醇組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于目前觀察病例有限，我們尚需嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)探索更安全、簡(jiǎn)便、有效地IUD取出方法。