上海市徐匯區(qū)大華老年醫(yī)院（200237）劉華兵 高文妹 沈虹

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，門診、急診中的老年患者急劇增加，尤其急診老年人疾病的特殊性，誤診、漏診難以避免。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)臨床誤診率大約為30%，檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前關(guān)于單病種誤診的論著不少，但整體論述老年人內(nèi)科急診誤診的文獻(xiàn)卻極少。本文就老年人內(nèi)科急診誤診的原因分析、歸納、總結(jié)，提高臨床診療水平，以減少誤診率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及概念 誤診是由于各種主、客觀的原因，臨床診斷往往與疾病本質(zhì)發(fā)生偏離而造成診斷失誤，表現(xiàn)為誤診、漏診、病因判斷錯(cuò)誤、疾病性質(zhì)判斷錯(cuò)誤以及延誤診斷[1]。本院所處的上海市徐匯區(qū)西南區(qū)域，人口老齡化程度高，60～85歲人群組數(shù)量大。本文將2009年～2011年中3年內(nèi)2萬(wàn)余老年急診病人回顧總結(jié)、整理統(tǒng)計(jì)，首診誤診發(fā)生率達(dá)27.6%左右，但經(jīng)暫觀，隨訪，以及復(fù)診，多能及時(shí)糾正診斷，最終治療好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將上述3年內(nèi)發(fā)生的典型的急診誤診的87例臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。

1.2 方法 選取2009年～2011年3年內(nèi)我院內(nèi)科急診發(fā)生的首診誤診的老年病人，共87例，年齡63～90歲，平均76歲，其中男性42名，女性47名。臨床表現(xiàn)涉及呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)（精神問(wèn)題、內(nèi)分泌、非內(nèi)科疾?。┑?。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者為2009年～2011年急診患者，年齡大于60歲。首診診治后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)進(jìn)展甚至加劇?；颊呓?jīng)復(fù)診，最終確診、治療與首次擬診、治療均不一致者為誤診病例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、化驗(yàn)檢查等表現(xiàn)一致，治療結(jié)果是好轉(zhuǎn)或治愈。診斷無(wú)更改。將87例患者情況歸納總結(jié)列表。

2 結(jié)果

2.1 誤診病例所屬系統(tǒng) 老年患者的誤診疾病覆蓋各類疾病，并非與老年患者易患疾?。ㄈ缧哪X血管、糖尿病、腫瘤等）發(fā)生率所一致，分析認(rèn)為急診醫(yī)生對(duì)老年患者易患疾病比較重視，而忽視的病種反而容易出現(xiàn)誤診、漏診（見(jiàn)附表1）。

2.2 誤診病例其首發(fā)癥狀與實(shí)際不符 老年患者的誤診，極大一部分與老年患者臨床表現(xiàn)不典型，在早期檢查結(jié)果陰性；或輔助檢查結(jié)果出現(xiàn)假陰性等有關(guān)，僅滿足于與患者首發(fā)臨床癥狀同一系統(tǒng)疾病的診斷，是誤診的一大原因，本文統(tǒng)計(jì)接近于誤診量的70.1%。許多全身性疾病常在某器官出現(xiàn)首發(fā)癥狀，若僅關(guān)注本器官局部，不對(duì)全身表現(xiàn)進(jìn)行分析，常常得出錯(cuò)誤的診斷（見(jiàn)附表2）。

附表1 87例誤診病例所屬系統(tǒng)

附表2 87例中61例誤診病例其首發(fā)臨床癥狀與實(shí)際診斷不一致

2.3 誤診時(shí)間 誤診時(shí)間為3小時(shí)至5天，最長(zhǎng)1月。統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，急癥、重癥、危癥患者雖發(fā)生誤診，但患者因能引起各級(jí)醫(yī)師的重視，經(jīng)復(fù)診、會(huì)診、輔助檢查等，多能及時(shí)更正診斷，得到正確治療。非急癥、重癥、危癥以及不典型癥狀的患者，則誤診發(fā)生的時(shí)間較長(zhǎng)。有的則在住院后經(jīng)系統(tǒng)檢查后才確診。

2.4 最易發(fā)生誤診的癥候群 本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，最易發(fā)生誤診的癥候群集中在胸痛、胸部癥狀；腹痛、腹部癥狀，總計(jì)34例，超過(guò)總數(shù)的1/3。急診的胸痛（胸部癥狀）及腹痛（腹部癥狀）是急診鑒別診斷的重點(diǎn)，誤診率居高不下，因涉及人體重要臟器，誤診后果也嚴(yán)重。

3 討論

國(guó)外一致承認(rèn)，醫(yī)療確診率在70～80%左右，仍有一部分疾病原因不明、診斷困難，有較高的誤診率。治療患者，先決條件是正確的診斷。從接觸患者到診斷的全過(guò)程有時(shí)需反復(fù)多次，其中每一環(huán)節(jié)都貫穿著邏輯思維和縝密的分析、論證[2]。

3.1 急診老年患者的誤診、漏診，多與診療中采集的病史資料不完整、不確切；或者觀察不仔細(xì)；加之對(duì)一些病因復(fù)雜、少見(jiàn)疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)不足或匱乏等有關(guān)。

老年患者常表現(xiàn)為神經(jīng)精神改變，可能為其他系統(tǒng)疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如臨床常見(jiàn)的老年人糖尿病“低血糖”誤診為腦血管意外，后果嚴(yán)重。有學(xué)者證明，一次嚴(yán)重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處[3]。

3.2 極大一部分與老年患者臨床表現(xiàn)不典型，急診醫(yī)生僅僅滿足于與患者首發(fā)臨床癥狀同一系統(tǒng)疾病的診斷，或因老年并存病多，僅僅滿足單一病種的診斷，是誤診的一大原因。

3.3 急性胸痛（胸部癥狀）及腹痛（腹部癥狀）是老年人急診常見(jiàn)，也是極易誤診的區(qū)域。隨著人口的老齡化，老年胸痛、腹痛（胸部、腹部癥狀）患者明顯增多。胸痛（胸部癥狀）及腹痛（腹部癥狀）急診鑒別診斷的內(nèi)容極其豐富，涉及多系統(tǒng)、多層面并相互交織。同時(shí)，老年人對(duì)疼痛的反應(yīng)遲純，就診時(shí)間遲，臨床表現(xiàn)不典型，變化快。無(wú)胸痛的原因可能是：老年人植物神經(jīng)變性、痛閾增高、敏感性下降；癡呆等引起意識(shí)障礙使感覺(jué)遲鈍；并發(fā)癥突出，掩蓋了原發(fā)癥狀[4]。肺栓塞（PE）的臨床表現(xiàn)多樣且不具有特異性，癥狀典型者少見(jiàn)，老年患者因常合并其他疾病，尤其易被誤診、漏診。老年肺栓塞患者胸痛的發(fā)生率較非老年患者少，可能與老年人胸膜對(duì)疼痛的敏感性降低有關(guān)，這與Timmons1研究一致[5]。

老年糖尿病并發(fā)酮癥時(shí)，酮體在血液內(nèi)堆積、水電解質(zhì)紊亂，亦可腹痛，伴有惡心、嘔吐，特點(diǎn)是腹痛癥狀重，范圍較廣。腹型過(guò)敏性紫癜因血管通透性增高，導(dǎo)致胃腸黏膜出血、水腫而腹痛。其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作性腹絞痛可伴血便等，由于臨床表現(xiàn)和輔助檢查缺乏特異性，皮膚紫癜出現(xiàn)晚，早期很難作出診斷，極易造成誤診[6]。

3.4 易混淆的非內(nèi)科疾病：老年急診病人常見(jiàn)的腹痛，常因不典型的腹部癥狀而誤診[7][8][9]。由于各地的老齡化程度不等，疾病譜差異，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、水平不同，加之本研究的樣本量有限，故研究結(jié)果存有不足之處尚待進(jìn)一步深入探討。

總之，運(yùn)用正確的臨床邏輯思維及必要的檢查，是醫(yī)生診斷疾病的基本要素。