北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100037）王芳

中醫(yī)學(xué)[1]是研究人體生理病理、疾病診斷與防治以及攝生康復(fù)的一門傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科學(xué)，至今已有數(shù)千年的歷史。中醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)并不僅止于治病，更進(jìn)一步是幫助人類達(dá)到如同在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]中所提出的四種典范人物，即真人、至人、圣人、賢人的境界，真正與現(xiàn)時(shí)代人們追求的健康相一致。

家庭醫(yī)生是指對服務(wù)對象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生；以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個(gè)性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，具有較強(qiáng)語言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時(shí)、有效服務(wù)的，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。

我國的家庭醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展起步晚，但起點(diǎn)高，結(jié)合我國國情推出了有中國特色的家庭醫(yī)生式服務(wù)的模式，北京市圍繞“普及健康知識(shí)、參與健康行動(dòng)、提供健康保障、延長健康壽命”[3]的工作目標(biāo)，通過推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，更加充分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢和特點(diǎn)，不斷延伸和深化“六位一體”服務(wù)，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到社區(qū)就診，促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成。

居民在本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇團(tuán)隊(duì)并簽約，簽約居民可在享受《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）服務(wù)管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動(dòng)服務(wù)為主要形式的5類個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施，具體為：①健康狀況早了解；②健康信息早知道；③分類服務(wù)我主動(dòng)；④貼心服務(wù)我上門；⑤慢病用藥可優(yōu)惠。

在這種大環(huán)境下，北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出了“五崗位”模式，即：全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師、健康管理師。其中，中醫(yī)師主要負(fù)責(zé)采集和管理個(gè)人或群體的健康信息；評估個(gè)人或群體的健康和疾病危險(xiǎn)性；進(jìn)行個(gè)人或群體健康咨詢與指導(dǎo)；制定個(gè)人或群體的健康促進(jìn)計(jì)劃；對個(gè)人或群體進(jìn)行健康維護(hù)；對個(gè)人或群體進(jìn)行健康教育和推廣；進(jìn)行健康管理技術(shù)的研究與開發(fā)；進(jìn)行健康管理技術(shù)應(yīng)用的成效評估。

近年研究表明，生活方式改變是控制糖尿病最有效的方法之一。因此，在社區(qū)中開展中醫(yī)理念與家庭醫(yī)生式服務(wù)相結(jié)合的方法，提高糖尿病患者的自我保健意識(shí)、生存能力和生存質(zhì)量，普及健康知識(shí)，對維持糖尿病患者血糖的穩(wěn)定性和減少并發(fā)癥有著至關(guān)重要的作用。為提高糖尿病患者的社區(qū)治療效果，尋找有效的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，筆者對在北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的糖尿病患者，實(shí)施中醫(yī)理念與家庭醫(yī)生式服務(wù)相結(jié)合的主動(dòng)服務(wù)干預(yù)效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 一般資料

1.1 研究對象 100例患者均為此中心家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約且已確診的2型糖尿病患者，并在2010年12月～2011年12月期間享受家庭醫(yī)生式服務(wù)者。

附表1 干預(yù)前后各指標(biāo)變化情況

附表2 干預(yù)前后患者相關(guān)行為比較

附表3 干預(yù)前后患者生命質(zhì)量各維度得分情況（± s）

附表3 干預(yù)前后患者生命質(zhì)量各維度得分情況（± s）

注：與干預(yù)前比較▲P＜0.05。

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1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2010年版《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，口服降糖藥患者；②年齡45～65歲；③血脂正?；蚋咧Y血脂控制在正常范圍內(nèi)者；④血壓正?；蚋哐獕夯颊哐獕嚎刂圃?40/90mmHg以下者；⑤為本中心家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有肢體運(yùn)動(dòng)障礙者；②合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病及癲癇或心、腦、腎、眼底等靶器官損害及其他并發(fā)癥患者。

2 治療及觀察方法

2.1 治療方法 采用西醫(yī)常規(guī)治療，即給予原有降糖、降壓、調(diào)血脂等常規(guī)治療不變。在此基礎(chǔ)上由所簽約團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)體化的非藥物指導(dǎo)，包括心理指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等生活方式干預(yù)。

2.1.1 心理指導(dǎo) 糖尿病是終身性疾病，其病程呈慢性，患者常因反復(fù)血糖偏高而導(dǎo)致緊張懼怕心理，由中醫(yī)師在團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中客觀地向患者介紹疾病有關(guān)發(fā)展過程及預(yù)后知識(shí)，使其熟悉糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可防治的疾病，以提高患者堅(jiān)持治療戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 讓患者理解合適的飲食有利于減輕體重，控制血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓，由中醫(yī)師在團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施，并督促落實(shí)[4]。教會(huì)患者根據(jù)自己的體重、身高、性別、運(yùn)動(dòng)量等個(gè)體情況計(jì)算飲食量，保證合理的營養(yǎng)。三餐熱量分配可根據(jù)飲食習(xí)慣選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3[5]，但要基本固定，要根據(jù)血糖制定糖尿病飲食。

2.1.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善糖尿病患者胰島素反抗，促進(jìn)葡萄糖的利用，以便降低血糖。由中醫(yī)師依照患者身體情況選擇活動(dòng)種類，如醫(yī)療步行、慢跑、騎自行車、打太極拳、球類運(yùn)動(dòng)等。中老年人每周運(yùn)動(dòng)3次以上，每次不少于30分鐘，最好采取有氧運(yùn)動(dòng)，但必須堅(jiān)持循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。運(yùn)動(dòng)最好選擇在餐后1小時(shí)左右進(jìn)行，醫(yī)療步行是最佳的運(yùn)動(dòng)方法，根據(jù)身體情況可采用中速步行100～120步/min。如出現(xiàn)心率100～120次/min，有勞累感時(shí)應(yīng)減速停止。

2.1.4 健康教育 由中醫(yī)師分期介紹糖尿病知識(shí)及中醫(yī)相關(guān)康復(fù)知識(shí)、保健方法，每次小講課20～30min，每季度1次。

2.2 觀察指標(biāo) 入組前及干預(yù)6個(gè)月后分別做空腹血糖（FBG）、餐后2小時(shí)血糖（P2Hbg）、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)、血壓；糖尿病相關(guān)行為以及采用由浙江大學(xué)翻譯的中文版SF-36量表進(jìn)行患者生命質(zhì)量的問卷調(diào)查，該量表包括36個(gè)條目，分為8個(gè)維度，分別為生理功能（PF）、心理功能（RP）、肌體疼痛（BP）、總體健康（GH），這四個(gè)維度為生理得分；活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感功能（RE）和心理衛(wèi)生（MH）為心理得分[6]。入組前及干預(yù)6個(gè)月后分別進(jìn)行健康小屋自測。

2.2.1 安全性檢測 干預(yù)前后做血、尿、便三大常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)、血脂、肝腎功能、心電圖等檢查。

2.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

3 結(jié)果

對比干預(yù)前后兩組患者臨床療效。

3.1 中醫(yī)理念與家庭醫(yī)生式服務(wù)相結(jié)合的干預(yù)前后指標(biāo)變化情況（見附表1）。

干預(yù) 6個(gè)月后，患者體重指數(shù)、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓和舒張壓與干預(yù)前比較差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。

3.2 中醫(yī)理念與家庭醫(yī)生式服務(wù)相結(jié)合的干預(yù)前后患者相關(guān)行為比較（見附表2）。

干預(yù)后患者健康相關(guān)行為明顯改善，能夠擁有健康相關(guān)行為的患者增長，與干預(yù)前相比，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

3.3 中醫(yī)理念與家庭醫(yī)生式服務(wù)相結(jié)合的干預(yù)前后，患者生命質(zhì)量各維度得分均高于干預(yù)前，P＜0.05（見附表3）。

4 討論

目前，“看病貴”的問題依然突出，隨著新醫(yī)改的實(shí)施，國家開始注重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，同時(shí)，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的扶持力度也在加大。在這個(gè)大前提下，中醫(yī)藥治病的“簡、便、驗(yàn)、廉”，通過四診合參，不需要過多的化驗(yàn)檢查，正適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣，為解決老百姓“看病貴”的問題，提供了一條切實(shí)可行的途徑。家庭醫(yī)生式服務(wù)通過“五崗位”的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、配合使用有限的資源為社區(qū)居民提供更有效、更滿意的服務(wù)。本文研究表明，中醫(yī)理念與家庭醫(yī)生式服務(wù)相結(jié)合的主動(dòng)服務(wù)，使糖尿病患者的體重指數(shù)、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓和舒張壓與干預(yù)前比較均有明顯改善，有效的生活方式干預(yù)提高了患者的疾病認(rèn)知能力，改變了不良生活習(xí)慣，從而有效地降低了血糖，提高了患者的生活質(zhì)量。經(jīng)過社區(qū)干預(yù)，本研究中的100例患者遵醫(yī)行為從干預(yù)前的52例到干預(yù)后的98例，絕大多數(shù)達(dá)到遵醫(yī)服藥，這也與患者其他指標(biāo)變化一致，說明提高糖尿病患者的遵醫(yī)行為可使患者積極參與疾病的控制和預(yù)防，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，其他健康相關(guān)行為如定期運(yùn)動(dòng)、自我觀察病情、主動(dòng)與人溝通等都有很大好轉(zhuǎn)，與干預(yù)前比較，差異均有顯著意義（P＜0.05）。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者的 SF-36各維度得分均高于干預(yù)前，說明有效的中醫(yī)理念與家庭醫(yī)生式服務(wù)對提高患者的治療效果和生命質(zhì)量均有促進(jìn)作用。糖尿病的發(fā)生與不良的生活方式、膳食結(jié)構(gòu)的不合理以及肥胖等因素有關(guān)，而且還有很大部分患者由于不按時(shí)吃藥、不注意合理搭配飲食等導(dǎo)致病情加重。由此可見，醫(yī)院內(nèi)的治療對患者已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，家庭醫(yī)生式服務(wù)對患者及患者家庭的支持更有針對性，可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，更能有效地控制和預(yù)防疾病。