天津市靜??h醫(yī)院(301600)元鳳霞
隨著剖宮產(chǎn)率在我國持續(xù)上升的趨勢,導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的病例增加,瘢痕子宮中期妊娠要求引產(chǎn)的患者也隨之增多,瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法成為婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的一個較為棘手的問題。關(guān)于瘢痕子宮引產(chǎn),以往主要是剖宮取胎,但在臨床工作中,小型剖宮產(chǎn)已越來越不被患者接受。
目前絕大多數(shù)觀點認(rèn)為,瘢痕子宮妊娠在嚴(yán)密觀察下引產(chǎn)是可行的,尤其是中期妊娠引產(chǎn)的安全性較為肯定。孕中期引產(chǎn)的宮縮特點是,宮底宮體部收縮力強,向下逐漸減弱,子宮下段伸展不顯著,加之胎兒小,所需擴張力小,對子宮下段瘢痕影響不大,與孕晚期相比不易發(fā)生子宮破裂。如何選用安全、有效的引產(chǎn)方法,減輕對母體的再次創(chuàng)傷,是目前討論的熱點話題。本文就138例瘢痕子宮中期妊娠不同引產(chǎn)方法的資料進行回顧性分析。
1.1 一般資料 天津市靜??h醫(yī)院婦科于2006年9月至2011年9月共收治瘢痕子宮中期妊娠需要引產(chǎn)者138例,根據(jù)用藥方法不同分為A、B兩組,其中A組為米非司酮+米索前列醇陰道后穹窿放置引產(chǎn)67例,年齡21~44歲,平均(30.16±3.25)歲;孕13~27周,平均(19.13±2.45)周,孕周<20周31例,占46.3%;距離前次手術(shù)時間為5個月至13年,平均(64.2±45.23)個月,B組為米非司酮+米索前列醇口服引產(chǎn)71例,年齡22~43歲,平均(33.6±4.87)歲;孕14~27周,平均(20.4±6.42)周,孕周<20周40例,占63.4%;距離前次手術(shù)時間為6個月至12年,平均(58.7±43.45)個月。盆腔彩超了解子宮下截切口厚度,A組下截切口厚度>0.4cm 62例,<0.4cm 5例,B組下截切口厚度>0.4cm 67例,<0.4cm 4例。術(shù)前實驗室檢查肝腎功能、心電圖、胸片及血尿常規(guī)均正常,無手術(shù)禁忌證,產(chǎn)前檢查證實胎兒為畸形、先天性心臟病、死胎或胎膜早破及要求終止妊娠者。
1.2 引產(chǎn)方法 兩組均于術(shù)前口服米非司酮150mg,服用方法為150mg,空腹溫開水頓服。48小時后給予米索前列醇,A組67例,行米索前列醇陰道后穹窿放置術(shù),劑量為每次50~100ug,根據(jù)宮縮強度、陰道出血情況酌情增加放置次數(shù)及藥量,間隔時間為8~12h,每日最多放置3次。B組71例,行米索前列醇口服,劑量為50~100ug,根據(jù)宮縮強度、陰道出血情況酌情增加藥量,間隔時間為6~8h,每日最多4次。
1.3 觀察項目 子宮下截厚度、用藥至分娩時間、胎盤胎膜殘留情況、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量、軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂。
1.4 效果評價 療效判定標(biāo)準(zhǔn):①引產(chǎn)成功:胎兒、胎盤胎膜完全排出,不需清宮,陰道出血自然停止;胎兒自然排出,胎盤胎膜殘留或胎盤滯留,出血多,出血時間長,超聲提示有宮內(nèi)殘留而行清宮術(shù)者;②引產(chǎn)失?。耗┐蚊姿髑傲写紤?yīng)用24h后,胎盤仍未排出,改用其他方法終止妊娠者;③引產(chǎn)出血:2種引產(chǎn)方法流產(chǎn)時出血量>300ml均診斷為引產(chǎn)出血[1]。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,用t檢驗對組間各指標(biāo)進行比較,計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2.1 一般情況 兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、距離前次手術(shù)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見附表1。
2.2 臨床經(jīng)過 A組67例患者中,用藥時間距離分娩時間最短3h,最長55h。B組71例患者中,用藥時間距離分娩時間最短6h,最長為86h。用藥至分娩時間、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量,A組與B組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見附表2。
2.3 引產(chǎn)效果 A組引產(chǎn)成功率94.03%,B組引產(chǎn)成功率95.77%,A、B兩組胎膜殘留、胎盤滯留患者均行清宮術(shù)。A、B兩組引產(chǎn)成功率、清宮率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組胎盤滯留率、胎盤胎膜殘留率不高于B組,兩組分別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見附表3。
2.4 子宮下截切口厚度與引產(chǎn)并發(fā)癥 A組下截切口厚度>0.4cm 62例,<0.4cm 5例,B組下截切口厚度>0.4cm 67例,<0.4cm 4例,A組引產(chǎn)出血5例,子宮破裂1例,軟產(chǎn)道裂傷3例。B組引產(chǎn)出血患者中1例因胎盤植入,產(chǎn)時出血2500ml出現(xiàn)失血性休克,行全子宮切除術(shù),引產(chǎn)并發(fā)癥比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見附表4。
附表1 兩組一般情況比較()
附表1 兩組一般情況比較()
附表2 兩組臨床經(jīng)過比較()
附表2 兩組臨床經(jīng)過比較()
注:與B組比較,P<0.05
附表3 兩組引產(chǎn)效果比較
附表4 兩組下截切口厚度與引產(chǎn)并發(fā)癥比較
米非司酮是受體水平拮抗孕激素的一種藥物,作用是使子宮蛻膜和絨毛變性,提高子宮對前列腺素的敏感性,軟化宮頸,促進宮縮,縮短引產(chǎn)時間,減少引產(chǎn)時出血量。米索前列醇主要作用為引起子宮收縮和內(nèi)膜脫落,對人妊娠子宮有較強的興奮作用,使子宮產(chǎn)生強烈的收縮,前列腺素可使子宮頸的膠原分解酶活性增加,使膠原纖維降解,膠原束間隙擴大,宮頸松弛、軟化而變短,胎盤受損,繼發(fā)血黃體酮水平下降,胎兒缺氧,以及子宮內(nèi)源性前列腺素上升,引起類似正常分娩時子宮高頻率、高幅度收縮,達到流產(chǎn)和引產(chǎn)的目的。藥物引產(chǎn)時兩藥聯(lián)合應(yīng)用能夠協(xié)同誘發(fā)宮縮,使宮頸擴張同步進行,成功率高,建議在服用米非司酮48h后行引產(chǎn)術(shù)。
本文138例瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者在術(shù)前48h內(nèi)均選用米非司酮口服,A組引產(chǎn)成功率為94.03%,B組引產(chǎn)成功率為95.77%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),由此可見,兩種引產(chǎn)方法用于終止瘢痕子宮中期妊娠都是非常安全有效的。
國外對孕中期的瘢痕子宮孕婦應(yīng)用米索前列醇引產(chǎn)有許多研究[1][2]認(rèn)為是安全的,不增加子宮破裂的風(fēng)險,國內(nèi)也有相應(yīng)的研究[3],認(rèn)為米索前列醇引產(chǎn)可行。但是國內(nèi)外大量文獻報道瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)潛在的風(fēng)險較大,子宮破裂是瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。
1996年Lynch等[4]報道前次以剖宮產(chǎn)終止妊娠而再次妊娠時,發(fā)生子宮破裂的危險為3.8%。術(shù)前超聲檢查子宮下段厚度,明確切口愈合情況,在以后工作中應(yīng)該引起足夠重視。術(shù)中要嚴(yán)密觀察宮縮強度、頻率、陰道出血情況和腹部體征,并根據(jù)瘢痕子宮厚度預(yù)測母嬰手術(shù)風(fēng)險,可能將對婦產(chǎn)科臨床處理有指導(dǎo)意義[5]。
綜上所述,對于瘢痕子宮中期妊娠兩種引產(chǎn)方法都是相對安全有效的。尤其對子宮下截切口厚度>0.4cm者,米索前列醇陰道后穹窿放置術(shù)簡便、快捷,應(yīng)作為首選方法。米索前列醇口服對子宮下截切口厚度<0.4cm者更為安全。無論選用哪種方法,瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)屬于病理情況,為確保手術(shù)的安全必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥[6],并做好隨時開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。