天津市靜?？h醫(yī)院（301600）元鳳霞

隨著剖宮產(chǎn)率在我國持續(xù)上升的趨勢，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的病例增加，瘢痕子宮中期妊娠要求引產(chǎn)的患者也隨之增多，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法成為婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的一個較為棘手的問題。關(guān)于瘢痕子宮引產(chǎn)，以往主要是剖宮取胎，但在臨床工作中，小型剖宮產(chǎn)已越來越不被患者接受。

目前絕大多數(shù)觀點認(rèn)為，瘢痕子宮妊娠在嚴(yán)密觀察下引產(chǎn)是可行的，尤其是中期妊娠引產(chǎn)的安全性較為肯定。孕中期引產(chǎn)的宮縮特點是，宮底宮體部收縮力強，向下逐漸減弱，子宮下段伸展不顯著，加之胎兒小，所需擴張力小，對子宮下段瘢痕影響不大，與孕晚期相比不易發(fā)生子宮破裂。如何選用安全、有效的引產(chǎn)方法，減輕對母體的再次創(chuàng)傷，是目前討論的熱點話題。本文就138例瘢痕子宮中期妊娠不同引產(chǎn)方法的資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市靜?？h醫(yī)院婦科于2006年9月至2011年9月共收治瘢痕子宮中期妊娠需要引產(chǎn)者138例，根據(jù)用藥方法不同分為A、B兩組，其中A組為米非司酮+米索前列醇陰道后穹窿放置引產(chǎn)67例，年齡21～44歲，平均（30.16±3.25）歲；孕13～27周，平均（19.13±2.45）周，孕周＜20周31例，占46.3%；距離前次手術(shù)時間為5個月至13年，平均（64.2±45.23）個月，B組為米非司酮+米索前列醇口服引產(chǎn)71例，年齡22～43歲，平均（33.6±4.87）歲；孕14～27周，平均（20.4±6.42）周，孕周＜20周40例，占63.4%；距離前次手術(shù)時間為6個月至12年，平均（58.7±43.45）個月。盆腔彩超了解子宮下截切口厚度，A組下截切口厚度＞0.4cm 62例，＜0.4cm 5例，B組下截切口厚度＞0.4cm 67例，＜0.4cm 4例。術(shù)前實驗室檢查肝腎功能、心電圖、胸片及血尿常規(guī)均正常，無手術(shù)禁忌證，產(chǎn)前檢查證實胎兒為畸形、先天性心臟病、死胎或胎膜早破及要求終止妊娠者。

1.2 引產(chǎn)方法 兩組均于術(shù)前口服米非司酮150mg，服用方法為150mg，空腹溫開水頓服。48小時后給予米索前列醇，A組67例，行米索前列醇陰道后穹窿放置術(shù)，劑量為每次50～100ug，根據(jù)宮縮強度、陰道出血情況酌情增加放置次數(shù)及藥量，間隔時間為8～12h，每日最多放置3次。B組71例，行米索前列醇口服，劑量為50～100ug，根據(jù)宮縮強度、陰道出血情況酌情增加藥量，間隔時間為6～8h，每日最多4次。

1.3 觀察項目 子宮下截厚度、用藥至分娩時間、胎盤胎膜殘留情況、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量、軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂。

1.4 效果評價 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①引產(chǎn)成功：胎兒、胎盤胎膜完全排出，不需清宮，陰道出血自然停止；胎兒自然排出，胎盤胎膜殘留或胎盤滯留，出血多，出血時間長，超聲提示有宮內(nèi)殘留而行清宮術(shù)者；②引產(chǎn)失?。耗┐蚊姿髑傲写紤?yīng)用24h后，胎盤仍未排出，改用其他方法終止妊娠者；③引產(chǎn)出血：2種引產(chǎn)方法流產(chǎn)時出血量＞300ml均診斷為引產(chǎn)出血[1]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗對組間各指標(biāo)進行比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、距離前次手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見附表1。

2.2 臨床經(jīng)過 A組67例患者中，用藥時間距離分娩時間最短3h，最長55h。B組71例患者中，用藥時間距離分娩時間最短6h，最長為86h。用藥至分娩時間、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量，A組與B組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

2.3 引產(chǎn)效果 A組引產(chǎn)成功率94.03%，B組引產(chǎn)成功率95.77%，A、B兩組胎膜殘留、胎盤滯留患者均行清宮術(shù)。A、B兩組引產(chǎn)成功率、清宮率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組胎盤滯留率、胎盤胎膜殘留率不高于B組，兩組分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見附表3。

2.4 子宮下截切口厚度與引產(chǎn)并發(fā)癥 A組下截切口厚度＞0.4cm 62例，＜0.4cm 5例，B組下截切口厚度＞0.4cm 67例，＜0.4cm 4例，A組引產(chǎn)出血5例，子宮破裂1例，軟產(chǎn)道裂傷3例。B組引產(chǎn)出血患者中1例因胎盤植入，產(chǎn)時出血2500ml出現(xiàn)失血性休克，行全子宮切除術(shù)，引產(chǎn)并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表4。

附表1 兩組一般情況比較（）

附表1 兩組一般情況比較（）

附表2 兩組臨床經(jīng)過比較（）

附表2 兩組臨床經(jīng)過比較（）

注：與B組比較，P＜0.05

附表3 兩組引產(chǎn)效果比較

附表4 兩組下截切口厚度與引產(chǎn)并發(fā)癥比較

3 討論

米非司酮是受體水平拮抗孕激素的一種藥物，作用是使子宮蛻膜和絨毛變性，提高子宮對前列腺素的敏感性，軟化宮頸，促進宮縮，縮短引產(chǎn)時間，減少引產(chǎn)時出血量。米索前列醇主要作用為引起子宮收縮和內(nèi)膜脫落，對人妊娠子宮有較強的興奮作用，使子宮產(chǎn)生強烈的收縮，前列腺素可使子宮頸的膠原分解酶活性增加，使膠原纖維降解，膠原束間隙擴大，宮頸松弛、軟化而變短，胎盤受損，繼發(fā)血黃體酮水平下降，胎兒缺氧，以及子宮內(nèi)源性前列腺素上升，引起類似正常分娩時子宮高頻率、高幅度收縮，達到流產(chǎn)和引產(chǎn)的目的。藥物引產(chǎn)時兩藥聯(lián)合應(yīng)用能夠協(xié)同誘發(fā)宮縮，使宮頸擴張同步進行，成功率高，建議在服用米非司酮48h后行引產(chǎn)術(shù)。

本文138例瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者在術(shù)前48h內(nèi)均選用米非司酮口服，A組引產(chǎn)成功率為94.03%，B組引產(chǎn)成功率為95.77%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，兩種引產(chǎn)方法用于終止瘢痕子宮中期妊娠都是非常安全有效的。

國外對孕中期的瘢痕子宮孕婦應(yīng)用米索前列醇引產(chǎn)有許多研究[1][2]認(rèn)為是安全的，不增加子宮破裂的風(fēng)險，國內(nèi)也有相應(yīng)的研究[3]，認(rèn)為米索前列醇引產(chǎn)可行。但是國內(nèi)外大量文獻報道瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)潛在的風(fēng)險較大，子宮破裂是瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

1996年Lynch等[4]報道前次以剖宮產(chǎn)終止妊娠而再次妊娠時，發(fā)生子宮破裂的危險為3.8%。術(shù)前超聲檢查子宮下段厚度，明確切口愈合情況，在以后工作中應(yīng)該引起足夠重視。術(shù)中要嚴(yán)密觀察宮縮強度、頻率、陰道出血情況和腹部體征，并根據(jù)瘢痕子宮厚度預(yù)測母嬰手術(shù)風(fēng)險，可能將對婦產(chǎn)科臨床處理有指導(dǎo)意義[5]。

綜上所述，對于瘢痕子宮中期妊娠兩種引產(chǎn)方法都是相對安全有效的。尤其對子宮下截切口厚度＞0.4cm者，米索前列醇陰道后穹窿放置術(shù)簡便、快捷，應(yīng)作為首選方法。米索前列醇口服對子宮下截切口厚度＜0.4cm者更為安全。無論選用哪種方法，瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)屬于病理情況，為確保手術(shù)的安全必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥[6]，并做好隨時開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。