王建勇，陳元祿，陳慶華，李 翠，韓麗英

（天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院，泰達國際心血管病醫(yī)院，天津300457）

血管迷走性暈厥是暈厥患者最常見的原因，直立傾斜試驗可以誘發(fā)多數(shù)患者出現(xiàn)血管迷走反應(yīng)，同時明確患者發(fā)生陽性反應(yīng)時的血流動力學(xué)類型，是診斷血管迷走性暈厥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但直立傾斜試驗應(yīng)用20多年來，在很多方面仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括陽性標(biāo)準(zhǔn)，圍繞是否應(yīng)該在暈厥前終止試驗存在很大爭議。許多學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為意識喪失即將到來（即暈厥前兆）就可以終止試驗，沒有理由讓患者承受由低血壓和心動過緩帶來的嚴(yán)重不適[1]。本文旨在通過觀察直立傾斜試驗過程中，從患者達到陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)到發(fā)生暈厥這段時間患者的血流動力學(xué)變化，探討對于發(fā)生陽性反應(yīng)的患者，是應(yīng)該持續(xù)觀察直至患者發(fā)生暈厥還是達到陽性標(biāo)準(zhǔn)即終止試驗。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇自2007年1月-2012年6月在泰達國際心血管病醫(yī)院就診的暈厥或暈厥先兆（頭暈、眼花、黑矇等癥狀）的患者727例，年齡（48±13）歲，男性 325（44.7%）例。臨床上經(jīng)詢問病史、體格檢查、血糖等實驗室檢查，心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、胸X線片檢查，部分行心內(nèi)電生理、冠狀動脈造影、頭CT或MRI、腦電圖等檢查，未能明確病因而行直立傾斜試驗檢查。

1.2 研究方法 檢查前患者停用血管活性藥物5個半衰期以上。禁水4 h以上，禁食6 h以上,檢查前半小時靜脈穿刺留置針?；颊咂脚P于檢查床上，連接好心電、血壓監(jiān)測。傾斜之前，患者平臥5～10min。試驗開始后，傾斜70度，基礎(chǔ)試驗觀察40min，之后在傾斜位直接舌下含服硝酸甘油0.25mg，觀察20min。試驗過程中持續(xù)監(jiān)測心電圖，血壓每5min測量一次，患者有不適癥狀，即時測量血壓，直至誘發(fā)暈厥或達到陽性標(biāo)準(zhǔn)，終止試驗[2]。

1.3 陽性標(biāo)準(zhǔn) 暈厥或先兆暈厥伴血壓下降（收縮壓≤80mmHg和/或舒張壓≤50mmHg）；和/或心率減慢(竇性心動過緩<50次/min、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或長達3 s以上的心臟停搏)[2]。

1.4 陽性分類標(biāo)準(zhǔn) 采用2000年Brignole等[3]提出的改良的VASIS分類，其標(biāo)準(zhǔn)為：I型（混合型）：暈厥時心率下降且心率>40次/min或雖<40次/min，但持續(xù)時間<10 s，有或沒有3 s以內(nèi)的心臟停跳，血壓比心率先降。ⅡA型（沒有停跳的心臟抑制型）：心率下降至<40次/min，持續(xù)時間>10 s。沒有>3 s的停跳，血壓比心率先降。ⅡB型（伴有停跳的心臟抑制型）：心臟停跳>3 s，心率下降先于或同于血壓下降。Ⅲ型（血管抑制型）：暈厥時心率與峰值心率相比下降<10%。

2 結(jié)果

全部患者共有407例發(fā)生陽性反應(yīng)，其中167例患者出現(xiàn)暈厥，其余240例患者達到陽性標(biāo)準(zhǔn)但未發(fā)生暈厥即終止試驗。在167例暈厥患者中，有62例（37.1%）患者在達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時即發(fā)生暈厥，其余105例患者在達到陽性標(biāo)準(zhǔn)后幾分鐘內(nèi)發(fā)生暈厥?；颊邚倪_到陽性標(biāo)準(zhǔn)到暈厥的時間中位數(shù)為1min，四分位間距為1 min，最長8min，95%的患者暈厥發(fā)生于4min以內(nèi)。本文主要分析了此105例患者在達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時和暈厥時血壓、心率變化情況（表1）以及血流動力學(xué)類型（表2）。

表1 達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時和暈厥時患者血壓、心率情況比較Tab 1 Comparison of blood p ressureand heart ratewhen patients got to positivity criteria and syncope

表2 達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時和暈厥時患者血流動力學(xué)類型的比較[n（%）]Tab 2 Com parison of hem odynam ic formswhen patientsgot to positivity criteria and syncope[n（%）]

在105例暈厥患者中，達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時僅見竇性心動過緩，最慢心率43次/min，未見其他心律失常，而在患者暈厥時，除了明顯的心動過緩?fù)?，還可見交界性逸搏17例，室性逸搏1例，大于3 s竇性停搏7例，二度房室傳導(dǎo)阻滯2例。

3 討論

在直立傾斜試驗過程中患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)時，何時終止試驗一直沒有一個統(tǒng)一的認(rèn)識。國內(nèi)文獻多采用“中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組”推薦的標(biāo)準(zhǔn)[2]，當(dāng)患者達到此標(biāo)準(zhǔn)時即終止試驗，此時患者多尚未發(fā)生暈厥。本研究結(jié)果顯示，患者達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時和暈厥時血流動力學(xué)類型明顯不同：暈厥時血壓、心率明顯低于達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時，P值均小于0.05（表1、2）。在達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時，血流動力學(xué)分型以血管抑制型為主，混合型次之，沒有心臟抑制型；而暈厥時則以混合型為主，心臟抑制型次之，血管抑制型最少。同時，在達到陽性標(biāo)準(zhǔn)時，除竇性心動過緩（最慢心率43次/min）外，未見其他類型心律失常，而在暈厥時則各種心律失常多見，包括交界性逸搏、室性逸搏、竇性停搏、二度房室傳導(dǎo)阻滯等?？梢?，從患者達到陽性標(biāo)準(zhǔn)到暈厥的這段時間內(nèi)，其血流動力學(xué)明顯惡化，血壓降低，多數(shù)心率明顯下降，部分出現(xiàn)緩慢型心律失常，僅少數(shù)患者心率維持在較高水平。因此，達到陽性標(biāo)準(zhǔn)即終止試驗，將使我們不能明確觀察這部分患者在暈厥發(fā)生時的血流動力學(xué)狀態(tài)，不能給患者提供準(zhǔn)確的評估。至于使患者暈厥的安全性，根據(jù)我們的經(jīng)驗，雖然患者發(fā)生暈厥，但在將患者恢復(fù)平躺后很快恢復(fù)正常，很少需要使用藥物進行復(fù)蘇搶救。文獻均報道直立傾斜試驗的安全性很高，未見死亡病例的報道。

國外最近研究多采用的陽性標(biāo)準(zhǔn)是誘發(fā)與心動過緩或低血壓有關(guān)的暈厥或暈厥前兆[4]，有些學(xué)者建議在醫(yī)生認(rèn)為患者即將暈厥的時候就應(yīng)當(dāng)終止試驗，以減少患者的不適感。雖然暈厥前一刻患者的血流動力學(xué)表現(xiàn)和暈厥時可能已經(jīng)很相似，但本研究發(fā)現(xiàn)由于不同患者對于低血壓的耐受程度不同，醫(yī)生在判斷患者是否將要發(fā)生暈厥常常是不準(zhǔn)確的。在本研究中，37.1%（62例）暈厥患者暈厥與心動過緩或低血壓是同時發(fā)生的，其中雖然部分患者暈厥前有不適的癥狀，但那時患者血壓、心率均在正常范圍。在沒有發(fā)生暈厥的240例陽性患者中，有10例患者出現(xiàn)了明顯的心動過緩或低血壓伴典型的暈厥先兆，即頭暈、眼花、耳鳴、黑矇等癥狀，但在持續(xù)觀察時，患者癥狀又逐漸緩解，血壓、心率逐漸恢復(fù)。在105例達到陽性標(biāo)準(zhǔn)沒有立即暈厥而在幾分鐘內(nèi)暈厥的患者中，在從達到陽性標(biāo)準(zhǔn)到暈厥的時間內(nèi)持續(xù)有暈厥先兆，最長8min后才發(fā)生暈厥。以上情況均顯示醫(yī)師通過癥狀和血壓、心率情況來判斷此患者是否即將發(fā)生暈厥是不可靠的。

有研究發(fā)現(xiàn)：在直立傾斜試驗中患者暈厥時心臟停跳的發(fā)生率為21%，而在自然狀態(tài)暈厥時心臟停跳的發(fā)生率為45%[5]。此研究中直立傾斜試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)為患者發(fā)生暈厥伴低血壓或心動過緩。但相比較下，在自然狀態(tài)下，患者會從意識和行為上竭力使自己不發(fā)生暈厥，其在暈厥前有一些自主活動，例如腿部、手臂的肌肉收縮，與患者在直立傾斜試驗中斜靠在傾斜床上，處于放松狀態(tài)有明顯不同。這些自主活動可以造成身體血液重新分配，使腦部供血改善，延遲患者暈厥的發(fā)生。根據(jù)本研究結(jié)果，此時患者血壓、心率較在試驗狀態(tài)下更加降低時才發(fā)生暈厥。這可能是造成直立傾斜試驗暈厥和自然狀態(tài)暈厥時血流動力學(xué)不一致的原因。

在直立傾斜試驗中，較早的終止試驗，也導(dǎo)致陽性反應(yīng)血流動力學(xué)類型的重復(fù)性較差[6]。在試驗中，醫(yī)生判斷是否到達陽性標(biāo)準(zhǔn)是不及時的，由于血壓的監(jiān)測間隔時間多在5min，不能及時觀察到患者的血壓變化，多是由于患者自訴不適時，才測量血壓是否降低，同時不同患者自訴不適的時間不同，甚至同一患者在重復(fù)直立傾斜試驗的時候自訴不適的時間也不一致，這都導(dǎo)致終止試驗的時間可以是在陽性標(biāo)準(zhǔn)到暈厥之間的任意時刻，心率、血壓下降水平也不同，從而可能判斷為不同的血流動力學(xué)類型，導(dǎo)致其重復(fù)性較差，因此重復(fù)試驗中每次都讓患者達到暈厥會提高陽性反應(yīng)類型的重復(fù)性。

綜上所述，暈厥癥狀是直立傾斜試驗中最重要的診斷指標(biāo)之一，持續(xù)觀察陽性患者的反應(yīng)直至其發(fā)生暈厥對于試驗結(jié)果判定和分型有重要的意義，值得臨床推廣。那么是否所有患者均觀察到暈厥再終止試驗?zāi)?？本研究發(fā)現(xiàn)，95%的患者暈厥發(fā)生在達到陽性標(biāo)準(zhǔn)后4min以內(nèi)。此外有少部分患者持續(xù)觀察時逐漸好轉(zhuǎn)并不出現(xiàn)暈厥，同時也有部分患者在心率、血壓明顯降低，已經(jīng)達到心臟抑制型（VASIS分類）而仍未發(fā)生暈厥，此時終止試驗對于最終的血流動力學(xué)分型沒有影響，因此我們認(rèn)為到達陽性標(biāo)準(zhǔn)后4min或達到心臟抑制型診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未發(fā)生暈厥也應(yīng)終止試驗。

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[4]Parry SW,Reeve P,Lawson J,etal.TheNewcastleprotocols2008:an update on head-up tilt table testing and the management of vasovagalsyncopeand related disorders[J].Heart,2009,95（5）:416

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[6]胡春艷，王成，劉曉燕，等.血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗反應(yīng)類型轉(zhuǎn)變的機制[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（12）:1081