李藝君 指導(dǎo) 張曉昀

(黑龍江省中醫(yī)研究院·哈爾濱 150036)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)[1]，其發(fā)生率高達(dá)40%～60%[2]，可導(dǎo)致肢體的疼痛、麻木、感覺異常，甚至肌肉萎縮、足部潰瘍、壞疽。發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，其發(fā)病機(jī)理現(xiàn)認(rèn)為主要是血管病變、代謝異常[3]和神經(jīng)生長因子減少等方面，臨床上尚無特異性藥物及療法。

1 基本資料與方法

病例來源于黑龍江省中醫(yī)研究院2011年03月—2011年10月內(nèi)分泌科的門診或住院患者，共60例。其中2型糖尿病患者57例，1型糖尿病患者3例；男性33例、女性27例；年齡19～85歲，平均(55.1±9.61)歲；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程0.3～40年，平均(7.92±4.46)年。其中58例患者電生理檢查均有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末端潛伏期、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和誘發(fā)感覺動(dòng)作電位波幅的一項(xiàng)或多項(xiàng)異常，排除心肌梗塞、腦梗塞、高血壓、眼底出血病史。采用隨機(jī)對(duì)照的方法分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合治療組，其中西藥組30例，中西醫(yī)結(jié)合組30例。

表一 兩組的基本情況對(duì)照

2 糖尿病周圍神經(jīng)病變西醫(yī)診斷與治療

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

糖尿病性周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)美國ADA及神經(jīng)病學(xué)會(huì)1988年SanAntonio會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 治療方法

西醫(yī)組采用基礎(chǔ)治療加病因治療，中西醫(yī)結(jié)合組加服中藥，兩組療程為4周。

2.2.1 基礎(chǔ)治療 口服降糖藥或皮下注射胰島素、合理控制飲食、個(gè)體化適度體育鍛煉，積極嚴(yán)格控制血糖（空腹3.9～6.5mmol/L），保持血糖穩(wěn)定。

2.2.2 病因治療 增加神經(jīng)營養(yǎng)藥物：彌可保肌肉注射（500μg/d）。

改善神經(jīng)血液微循環(huán)藥物：凱時(shí)10μg靜脈注射，2次/d。

抗氧化藥物：配合維生素E、維生素C、輔酶Q10、谷胱甘肽抗氧化治療。

3 中醫(yī)辯證分型與治療

中醫(yī)四診合參，結(jié)合近10年來中醫(yī)藥治療糖尿病的文獻(xiàn)及導(dǎo)師近30年研究成果，認(rèn)為此病多為氣虛血瘀型，癥見：四肢麻木疼痛，抬舉無力，肌肉瘦削，面色萎黃無華，神疲倦怠，少氣懶言，心慌氣短，頭暈，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱。予益氣活血法治療；基本方：山藥、黨參、黃芪、女貞子、丹參、川芎、紅花、水蛭、桃仁、當(dāng)歸、桑枝、雞血藤，隨證加減。

4 病情分級(jí)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

病情分級(jí)依據(jù)Dyck PJ的糖尿病周圍神經(jīng)病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：1級(jí).無癥狀的神經(jīng)病變；2級(jí).有癥狀的神經(jīng)病變；3級(jí).功能受累的神經(jīng)病變。

選用上下肢疼痛、麻木、末端束縛感，走路不穩(wěn)等主觀癥狀，由患者根據(jù)自我感覺逐項(xiàng)記錄，0分為無不適感覺，10分為自覺神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非常嚴(yán)重，治療前后各記錄1次。神經(jīng)系統(tǒng)體征由神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)腱反射減弱和淺感覺減退2項(xiàng)體征作記錄，并結(jié)合病變范圍，按0分為正常，10分為明顯異常，治療前后各記錄1次。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算患者的臨床療效。臨床表現(xiàn)療效率=(治療前評(píng)分一治療后評(píng)分)÷治療前評(píng)分×100%，并根據(jù)臨床表現(xiàn)療效率來評(píng)定療效，結(jié)合病情分級(jí)按積分計(jì)算分為無效(9分以上)、有效(3至9分)和顯效(0至3分)。輔查神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血流變，了解糖尿病周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)期療效。

表二 西藥組病情分級(jí)與療效例數(shù)(N)

表三 中西醫(yī)結(jié)合組病情分級(jí)與療效例數(shù)(N)

表四 兩組治療后療效比較及有效率（%）

5 結(jié)語

消渴病日久耗傷氣血津液，氣虛不能帥血，致血行不暢，血絡(luò)瘀滯，不通則痛；氣血不能運(yùn)行至四肢末端，致筋脈失養(yǎng)而肌膚麻木不仁；而致本病。屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛是氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為血瘀?？傊?，本病病機(jī)為氣血陰陽虧虛，因虛致瘀。結(jié)果治療組總有效率為90.0%，而對(duì)照組為73.3%。兩組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效較佳。本病中醫(yī)辨證應(yīng)該更多的從陰陽、臟腑、氣血辨證合參，以氣虛血瘀為主。治療上多在益氣活血基礎(chǔ)上以活血化瘀為主，兼溫腎、健脾、理氣、滋陰。中西醫(yī)結(jié)合治療DPN是從代謝紊亂的大環(huán)境及微環(huán)境不同方面綜合調(diào)控治理，從而提高臨床療效。中西醫(yī)結(jié)合治療DPN具有良好的前景，主要是吸收中醫(yī)和西醫(yī)治療中的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展更新的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治，把兩者有機(jī)地結(jié)合起來、各取所長，從而達(dá)到提高臨床療效的目的。

[1] Vinik AI，Park TS，Stansberry KB，eta1.Diabetic neu—ropathies.Diabetologia，2000，43(8)：957 ～ 973

[2] 鐘玲，吳世和，郭常輝，等.尼莫通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J].中國糖尿病雜志，1999；(1)：48

[3] 楊光燃.糖尿病神經(jīng)病變中的神經(jīng)血管因素[J].微循環(huán)學(xué)雜志，1998；8(3)：31

[4] Consensus statement：Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy.AmericanDiabetes Association American Academy of Neurology.Dia—betes Care，1988，l1(7)：592 ～ 597.

[5] Dyck PJ，Kratz KM，Lehman KA，eta1.The Rochester Dia—betic Neuropathy Study：design，criteria for types of neu—ropathy，selection bias，and reproducibility of neuropathictests.Neurology，1991，41(6)：799 ～ 807