韓麗娜

解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，北京 100853

腦卒中患者多伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損，失語是腦卒中患者常見的神經(jīng)功能缺損類型之一，其發(fā)生與語言中樞的神經(jīng)損傷有關(guān)，患者失語的臨床表現(xiàn)具有多種類型，如構(gòu)音障礙、理解障礙、命名障礙等，腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度與患者康復(fù)期間的康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)，在患者康復(fù)期的康復(fù)護(hù)理對于患者語言功能恢復(fù)至關(guān)重要，管理循環(huán)護(hù)理程序（plan-do-check-action，PDCA）是近年來在國外應(yīng)用的護(hù)理規(guī)范化程序，能夠在護(hù)理過程中更系統(tǒng)地執(zhí)行護(hù)理計劃并進(jìn)行系統(tǒng)的評價[1]。近年來我院在腦卒中失語患者的康復(fù)護(hù)理期間采用PDCA程序，并取得了較為理想的護(hù)理效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月～2011年10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中伴失語患者76例。其中，男51例，女25例；年齡69～84 歲，平均（75.0±8.2）歲；其中，腦出血 26 例，腦梗死 50例；病變部位大腦左半球61例，大腦右半球15例；按失語嚴(yán)重程度：輕度失語39例，中度失語32例，重度失語5例；按失語類型：運(yùn)動性失語36例，感覺性失語29例，命名性失語17例。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后3個月內(nèi)，能夠主動配合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：既往有精神類疾病病史、智力障礙及原有語言功能障礙。將所有患者隨機(jī)分為對照組（38例）及研究組（38例），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，入院后給予疾病教育、入院宣教及生活飲食照顧，運(yùn)動障礙患者定時翻身拍背，預(yù)防肺部感染及壓瘡發(fā)生，患者腦卒中急性期過后依據(jù)患者失語情況指導(dǎo)患者家屬對患者進(jìn)行初步的語言康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 PDCA程序康復(fù)護(hù)理的實(shí)施

1.2.2.1 計劃階段（plan）對患者的失語類型及嚴(yán)重程度進(jìn)行初步分析，制訂患者的康復(fù)護(hù)理計劃，依據(jù)患者的失語類型、嚴(yán)重程度、家屬陪護(hù)人員等進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的個體計劃，如構(gòu)音障運(yùn)動性失語患者加強(qiáng)患者發(fā)音訓(xùn)練，感覺性失語患者加強(qiáng)理解能力訓(xùn)練，命名性失語患者加強(qiáng)情景強(qiáng)化訓(xùn)練等，并對患者康復(fù)護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，如患者的心理維護(hù)等。

1.2.2.2 實(shí)施階段（do）按照計劃階段的康復(fù)護(hù)理計劃對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，如命名性失語患者進(jìn)行發(fā)音及語言功能訓(xùn)練，通過指導(dǎo)患者口型訓(xùn)練以及舌部功能訓(xùn)練；如通過伸舌、按要求轉(zhuǎn)動舌尖，舔口唇等提高舌的靈活性及與口唇的協(xié)調(diào)性，指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，從單音節(jié)過渡到雙音節(jié)，再過渡詞句等；同時加強(qiáng)患者與家屬之間的溝通交流，增加患者語言功能鍛煉的機(jī)會和頻率。感覺性失語患者以理解能力受損為主，給予患者強(qiáng)化情景與語言的刺激，通過音頻資料、閱讀資料以及書寫訓(xùn)練等增強(qiáng)患者的理解能力，同時讓患者進(jìn)行相互交流，進(jìn)行趣味游戲或者下棋、唱歌等娛樂活動，增加患者的思維及理解能力。命名性失語患者可通過環(huán)境事物對患者進(jìn)行強(qiáng)化刺激，通過提示等手段讓患者命名，同時通過圖形、卡片等對患者進(jìn)行命名能力訓(xùn)練。

1.2.2.3 檢查階段（check）患者康復(fù)護(hù)理期間每2周對患者康復(fù)護(hù)理結(jié)果進(jìn)行檢查，評估康復(fù)護(hù)理效果及患者康復(fù)需求，依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行患者康復(fù)護(hù)理方案調(diào)整。

1.2.2.4 評價階段（action）在護(hù)理前及護(hù)理6周后評估兩組患者康復(fù)護(hù)理效果，進(jìn)行整體評價。

1.3 評估指標(biāo)及方法

患者失語嚴(yán)重程度評估采用BDAE量表，該量表依據(jù)患者對語言的運(yùn)用及理解能力分為0～5級，按評估結(jié)果0～1級為重度失語，2～3級為中度失語，4～5級為重度失語[2]?；颊呤дZ狀態(tài)評估采用失語商量表（AQ）評估[3]，生活質(zhì)量評估采用S-QOL生活質(zhì)量量表評估[4]，共分為78個條目，評估患者體能、家庭角色、語言、活動能力、心情、個性、自理、社會角色、思想、上肢功能、視力和工作能力等方面的功能角色狀態(tài)，依據(jù)各條目評估后累加得分?；颊呱窠?jīng)功能缺損程度采用NIHSS評分量表[5]，包括11個條目，分別反映患者感覺、運(yùn)動等方面神經(jīng)功能缺損情況，評分結(jié)束后累加得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后失語嚴(yán)重程度比較

兩組患者護(hù)理前失語嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組患者失語均不同程度緩解，研究組較對照組緩解更為明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者護(hù)理前后失語商評分比較

兩組患者護(hù)理前AQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組患者AQ評分均較護(hù)理前提高，研究組提高更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組患者護(hù)理前后失語嚴(yán)重程度比較（例）

表3 兩組患者護(hù)理前后失語商變化比較（±s，分）

表3 兩組患者護(hù)理前后失語商變化比較（±s，分）

注：與同組護(hù)理前相比，t=9.14，▲P=0.003；t=13.52，■P=0

組別 例數(shù) AQ評分護(hù)理前 護(hù)理后對照組研究組38 38 t值 P值52.4±7.6 53.5±6.2 0.62 0.380 61.9±8.4▲72.4±9.6■8.46 0.005

2.3 兩組患者護(hù)理前后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量比較

表4 兩組患者護(hù)理前后S-QOL、NIHSS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者護(hù)理前后S-QOL、NIHSS評分比較（±s，分）

注：與同組護(hù)理前相比，t=6.42，▲P=0.008； t=9.04，△P=0.004；t=9.20，■P=0.004；t=11.49，*P=0.001

組別 例數(shù) S-QOL評分護(hù)理前 護(hù)理后NIHSS評分護(hù)理前 護(hù)理后對照組研究組38 38 t值 P值174.0±15.2 182.0±20.4 0.29 0.892 202.0±27.6▲234.0±25.9■6.57 0.008 15.9±6.2 14.6±7.4 0.46 0.449 7.4±6.4△5.2±5.4*11.67 0.002

3 討論

腦卒中是常見的腦血管意外，失語在腦卒中患者中非常常見，在伴有語言中樞受損的患者，在康復(fù)后多伴有不同程度的語言功能缺失，甚至引起語言功能的永久缺失，對患者的心理及生活產(chǎn)生巨大的影響，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。因此對于伴有失語的腦卒中患者，積極恢復(fù)患者的語言功能對于提高患者的勝過質(zhì)量具有明顯的影響。近年來的研究結(jié)果顯示，失語腦卒中患者早期的語言功能康復(fù)訓(xùn)練對于患者的語言功能恢復(fù)至關(guān)重要[6]，在護(hù)理過程中對患者進(jìn)行語言功能康復(fù)護(hù)理是患者腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，由于護(hù)理人員同患者的接觸、溝通交流較多，因此在日常護(hù)理中對患者進(jìn)行語言功能的康復(fù)護(hù)理往往能夠取得較為理想的效果。

PDCA護(hù)理程序又稱為戴明環(huán)循環(huán)程序，是近年來在臨床護(hù)理中應(yīng)用的規(guī)范化程序[5]，PDCA護(hù)理程序包括計劃（P），執(zhí)行（D）、檢查（C）及評估（A）四個階段，在四個階段中分別能夠通過對患者的初步評估，制訂個體化的語言康復(fù)護(hù)理計劃[7]，如依據(jù)患者失語的類型制訂不同的語言康復(fù)訓(xùn)練方法，并依據(jù)制訂的方法進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，在護(hù)理的不同階段，通過檢查初步判斷語言康復(fù)的進(jìn)展情況、患者的護(hù)理需求等，并按實(shí)際情況更改護(hù)理計劃，在下階段的護(hù)理中進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量[8-9]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，采用PDCA護(hù)理程序進(jìn)行康復(fù)護(hù)理后，患者的失語評級較對照組降低，患者的語言商AQ評分提高，說明采用PDCA護(hù)理程對失語患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理能夠蓋上患者的語言功能，進(jìn)一步對患者的生活質(zhì)量及神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分發(fā)現(xiàn)，在采用PDCA護(hù)理程序進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的患者，其S-QOL評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，說明采用PDCA康復(fù)護(hù)理程序不僅有利于患者語言功能的恢復(fù)，也有利于患者神經(jīng)功能缺損的康復(fù)、提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

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