羅 偉 陳順興 游 欽

廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院骨科，廣東汕尾 516600

隨著醫(yī)療科學技術(shù)的進步，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越多地應(yīng)用于嚴重髖關(guān)節(jié)疾患的治療，在近20年的臨床實踐中取得了理想療效，但長期以來，對于患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效評價，多數(shù)醫(yī)生所采用的是Harris評分等疾病特異性指標，主要研究的是患者術(shù)后生理功能康復(fù)和軀體疼痛緩解，而未能就普通人群的社會功能、生理職能、一般健康狀況等生存質(zhì)量指標形成全面評價。基于生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，“生存質(zhì)量”概念（quality of life，QOL）在醫(yī)學領(lǐng)域中逐漸得到了關(guān)注[1]。本研究旨在從多維度概念視角下分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生存質(zhì)量情況，以便更清晰地界定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證范疇，為嚴重髖關(guān)節(jié)疾病患者的治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2010年1月我院門診確診為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)功能嚴重障礙患者98例，其中，將行人工全髖置換術(shù)患者63例，作為觀察組；確診且未行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者35例，作為對照組。觀察組男36例，女27例；年齡32～76 歲，平均（63.2±10.5）歲。 對照組男 22例，女 13 例；年齡35～77歲，平均（62.7±8.5）歲。經(jīng)檢驗，兩組患者人口學分布特征相配性良好，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等有關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征者；術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分等級為差者；行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)超過兩次者。排除標準：患者不同意參于試驗或隨訪調(diào)查；存在嚴重的認知功能障礙或嚴重慢性疾病等患者。

1.3 研究方法

在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，采用門診問卷訪問、電話隨訪等調(diào)查方式獲取資料，由?？漆t(yī)生應(yīng)用SF-36生存質(zhì)量通用量表和Harris評分量表對兩組患者的生存質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能進行評價。

1.4 觀察指標與評分標準

Harris評分包括疼痛（44 分）、步態(tài)（33 分）、活動功能（13分）、畸形（5 分）、活動度（5 分）等項，總分 100 分。Harris得分評價分級包括：優(yōu)（≥90 分）、良（80～89 分）、中（70～79 分）、差（＜70 分）。

SF-36量表共有36個項目，分為8個方面：軀體健康（PF）、軀體角色功能（RP）、軀體疼痛（BP）、社會功能（SF）、情緒角色功能 （RE）、心理健康（MH）、精力（VT）、總體健康（GH）。經(jīng)標準化轉(zhuǎn)換后，上述各維度最終得分均在0～100分以內(nèi)，平均得分為綜合評分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SF-36量表得分比較

除社會功能子項評分外，觀察組SF-36量表的其他生存質(zhì)量指標及總評分均顯著優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。將觀察組各維度得分標準化轉(zhuǎn)換后，與本地區(qū)普通人群生存質(zhì)量得分比較發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者軀體健康、軀體疼痛、總體健康指標得分接近于正常人群（P＞0.05），其余指標評分均低于正常人群，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

表1 兩組SF-36量表得分比較（±s，分）

表1 兩組SF-36量表得分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P<0.05

維度 觀察組（n=63） 對照組（n=35）軀體健康軀體角色功能軀體疼痛社會功能情緒角色功能心理健康精力總體健康總分9.0±1.2*19.3±2.0*8.9±1.3*36.3±1.7 4.6±1.5*8.0±1.6*16.0±2.4*4.6±1.5*116.7±10.2*6.4±1.5 11.1±1.5 4.2±2.3 37.0±1.1 2.4±1.7 4.2±1.2 7.1±1.5 2.0±1.3 72.5±13.0

表 2 觀察組與正常人群生存質(zhì)量維度得分比較（±s，分）

表 2 觀察組與正常人群生存質(zhì)量維度得分比較（±s，分）

注：與正常人群比較，#P＜0.05

維度 觀察組（n=63） 正常人群（n=∞）軀體健康軀體角色功能軀體疼痛社會功能情緒角色功能心理健康精力總體健康90.10±1.21 86.93±4.10#88.19±10.03 83.13±6.17#82.45±21.35#81.80±7.51#77.60±10.40#95.06±6.31 97.76±4.53 97.11±8.95 94.62±9.23 97.90±7.11 98.04±8.17 94.12±7.02 90.71±6.50 97.12±8.30

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果比較

經(jīng)Harris評分表明，觀察組髖關(guān)節(jié)Harris評分等級為優(yōu)，總分為（93.0±8.64）分，明顯優(yōu)于對照組[（63.7±13.6）分]，組間差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表 3 兩組Harris評分比較（±s，分）

表 3 兩組Harris評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，△P＜0.01

維度 觀察組（n=63） 對照組（n=35）疼痛步態(tài)活動畸形活動度總分41.1±2.2△30.9±2.1△12.0±1.3△3.3±2.1△4.2±0.3△92.0±7.4△37.7±4.3 13.7±5.5 6.6±1.2 2.0±1.1 2.4±1.2 63.7±13.6

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

隨訪觀察期間，觀察組2例患者摔傷入院行二次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%（2/65）。對照組因髖關(guān)節(jié)功能障礙引起的并發(fā)癥包括摔傷2例，骨折3例，壓瘡2例，共7例（20.00%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

3 討論

Harris評分作為疾病特異性評分方法，最主要的指征是反映患者的軀體疼痛情況和生理功能情況，而生存質(zhì)量得分更強調(diào)了患者本人的主觀感受描述，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學的人文關(guān)懷原則，家庭、社區(qū)保健及康復(fù)訓練等指標均被納入考量范疇。韋懿蕓等[2]研究指出：SF-36量表具有普遍適用性，可廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、嚴重慢性疾病、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生存質(zhì)量評價，信度、效度較高。本文通過Harris評分與SF-36量表的綜合應(yīng)用，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量進行了更為準確、全面的評價。

隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者生存質(zhì)量各項指標評分除社會功能外均明顯高于對照組（P＜0.01），軀體健康、心理健康等功能指標得到了恢復(fù)與改善，證明手術(shù)對患者生存質(zhì)量的提高具有重要意義，與黃強等[3]研究結(jié)論基本一致。同時，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者軀體健康、軀體疼痛、總體健康指標得分接近于正常人群（P＞0.05），也進一步證明患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到了明顯改善，疼痛強度緩解，整體健康水平得到了提高。觀察組社會功能、軀體角色功能、精力等指標得分低于正常人群的原因可能與健康教育、康復(fù)治療因素存在一定關(guān)聯(lián)，也有部分患者因顧慮人工關(guān)節(jié)磨損或其他關(guān)節(jié)病變自行限制了社會活動。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前應(yīng)綜合評估患者關(guān)節(jié)功能障礙的嚴重程度及其他影響因素，可考慮同期行多關(guān)節(jié)置換手術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)護理，除繼續(xù)關(guān)注生理功能的恢復(fù)外，對于心理健康、社會支持、社會活動參與等生存質(zhì)量指標的提高也應(yīng)當重視，重視社區(qū)、家庭護理教育的參與，減少患者的術(shù)后顧慮。

Harris評分比較發(fā)現(xiàn)，觀察組髖關(guān)節(jié)得分為（92.0±7.4）分，等級為優(yōu)；對照組得分為（63.7±13.6）分，表明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者髖關(guān)節(jié)功能起到了顯著的改善作用，這與國內(nèi)外多數(shù)學者關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評估結(jié)論相符。結(jié)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對嚴重髖功能疾患患者關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量的量表評定結(jié)果分析，可以發(fā)現(xiàn)：觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)秀（＞90分）的患者生存質(zhì)量平均得分均在70～90分之間，僅個別患者髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)秀者生存質(zhì)量得分較低，由此可證實，髖關(guān)節(jié)功能等級優(yōu)秀是生存質(zhì)量評分高的必要條件。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生存質(zhì)量與關(guān)節(jié)功能改善程度呈正相關(guān)關(guān)系，其中，生存質(zhì)量量表的總體健康、軀體健康、軀體疼痛指標與髖關(guān)節(jié)功能存在明顯相關(guān)性，其原因在于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善關(guān)節(jié)疼痛強度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要途徑，對恢復(fù)患者總體健康有顯著意義；其他生存質(zhì)量指標如情緒健康、精力等受家庭經(jīng)濟條件、社會支持等諸多因素影響程度較高，與Harris評分相關(guān)性相對不明顯[4]。這也提示，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的生活質(zhì)量應(yīng)得到有力的社會支持，醫(yī)療單位的努力僅能在手術(shù)治療及康復(fù)初期提供治療幫助，鼓勵患者自理、盡早回歸家庭與社會才是促進患者生活質(zhì)量有效提升的關(guān)鍵，這也是生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的重要成果。

此外，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組因髖關(guān)節(jié)功能障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率僅 3.08%（2/65），對照組則高達 20.00%（7/35），表明髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療一定程度上可對中長期并發(fā)癥的發(fā)生形

成抑制作用[5]。從兩組患者的年齡分布情況來看，多數(shù)患者年齡在60歲以上，觀察組與對照組的平均年齡分別為（63.2±10.5）歲和（62.7±8.5）歲。隨著年齡增加，機體系統(tǒng)功能自然衰老、退化，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生幾率大大提高。因此，對合并其他慢性疾病的患者在髖關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)加強合并癥治療和預(yù)防護理工作，同時，高齡患者再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前也應(yīng)綜合考慮患者年齡、器官功能、合并癥等情況，慎重手術(shù)[6]。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著改善髖關(guān)節(jié)功能嚴重疾患患者的生存質(zhì)量，減少髖關(guān)節(jié)功能障礙引起的并發(fā)癥，且術(shù)后生存質(zhì)量的改善應(yīng)當與健康干預(yù)、社會支持更多地聯(lián)系起來。

[1]崔旭，張伯勛，李靜東.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療56例強直性脊柱炎的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2006，14（9）：666-668.

[2]韋懿蕓，顏艷，王多勞，等.中文版SF-36在社區(qū)老年人生存質(zhì)量評價中的應(yīng)用[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2006，31（2）：184-188.

[3]黃強，李偉.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人健康相關(guān)生存質(zhì)量評估[J].中國矯形外科雜志，2007，15（6）：415-417.

[4]薛源，賀加.SF-36量表應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換患者生命質(zhì)量測定的效果評價[J].中國矯形外科雜志，2008，16（7）：507-509.

[5]許鵬，姚建鋒.節(jié)病患者病情程度與體內(nèi)自由基含量變化分析的影響[J].中國矯形外科雜志，2001，8（5）：469.

[6]陳明，郭承軍.生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的中期療效評估[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（48）：66-67.