劉雄祥 劉 文 許 劍 劉未雄 周 皖

湖南省湘潭市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南湘潭 411100

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見(jiàn)急危重癥之一，占急性胰腺炎的15%～30%，其病死率高，達(dá)10%～20%[1]，病程中存在代謝紊亂，機(jī)體呈高代謝、高動(dòng)力狀態(tài)，急性炎癥反應(yīng)綜合征的出現(xiàn)以及隨之而來(lái)的營(yíng)養(yǎng)破壞及消耗，導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力下降，感染概率明顯增高，近年來(lái)對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)治療為主的綜合措施，營(yíng)養(yǎng)支持具有十分重要的意義[2]。全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持一直是常規(guī)方式，但存在許多缺點(diǎn)，并且因腸道長(zhǎng)期曠置可能導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，屏障功能喪失，反過(guò)來(lái)促進(jìn)了腸源性敗血癥的發(fā)生，腸道功能在SAP的免疫和炎癥中起著至關(guān)重要的作用[3]。進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療對(duì)改善SAP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少感染及并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院周期，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯得尤為重要。本文將我院2008年09月～2011年03月確診為SAP的49例患者隨機(jī)分成兩組，觀察治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

SAP患者49例，男27例，女22例，年齡29～75歲，平均50歲。其中膽源性28例，酗酒9例，高脂血癥9例，無(wú)誘因3例。鼻空腸管采用由德國(guó)Fresenius Kabi AG公司生產(chǎn)的福瑞可螺旋型三腔喂養(yǎng)管（CH 16/9，150 mm），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑采用瑞素（華瑞制藥500 mL），益生菌：枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊（北京韓美制藥）。49例患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者入院時(shí)一般情況、生化指標(biāo)、CT分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》，具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）； 器官衰竭；Ranson評(píng)分 ≥ 3；APACHE II評(píng)分≥ 8；CT分級(jí)為 D、E[4]。

1.3 方法

1.3.1 治療方案 對(duì)照組24例，采用常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓、PPI、生長(zhǎng)抑素抑酶、抗生素、腸黏膜保護(hù)劑、補(bǔ)充膠體以及中藥等治療。EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）組25例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，入院后48 h內(nèi)開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)聯(lián)用益生菌，鼻空腸管采用胃鏡下放置并進(jìn)行X線透視確切位置；輸液泵很好控制營(yíng)養(yǎng)液的滴速，早期以20～30 mL/h，隨患者逐漸適應(yīng)，加量至100～120 mL/h，營(yíng)養(yǎng)液量維持在1 000～1 500 mL/d，采用間歇滴注。

1.3.2 觀察指標(biāo) 觀察患者的一般情況，包括體溫、脈搏、腹部的癥狀和體征以及肛門排便排氣情況。SAP的病因、入院時(shí)及入院后2周的APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT積分及差值的對(duì)比。兩組的感染率、并發(fā)癥及死亡率、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組資料應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHE Ⅱ評(píng)分及CT評(píng)分的變化

兩組患者入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療2周后APACHEⅡ評(píng)分均逐漸下降，較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與入院時(shí)相比，EN組的APACHEⅡ分值下降程度顯著大于常規(guī)組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分變化（±s，分）

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分變化（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別 入院時(shí) 入院2周時(shí) 差值對(duì)照組（n=24）EN 組（n=25）12.3±2.5 11.9±2.9 5.4±1.4 3.2±1.5 6.9±1.2 8.7±1.4*

2.2 CT評(píng)分

兩組患者入院2周時(shí)Balthazar CT評(píng)分較入院時(shí)均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者入院、入院2周時(shí)的評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分值變化比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹部Balthazar CT積分變化（±s，分）

表2 兩組患者腹部Balthazar CT積分變化（±s，分）

組別 入院時(shí) 入院2周時(shí) 變化值對(duì)照組（n=24）EN 組（n=25）3.21±0.92 3.32±0.88 1.44±0.61 1.41±0.59 1.77±0.71 1.91±0.66

2.3 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

EN組在繼發(fā)感染、并發(fā)癥、住院時(shí)間和費(fèi)用上均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在死亡率方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

急性重癥胰腺炎（SAP）是內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，常表現(xiàn)為高代謝、高動(dòng)力過(guò)程，能量及蛋白質(zhì)代謝消耗增加，患者常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，以及急性炎癥狀態(tài)，可導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，因而EN或TPN在SAP治療中有著重要的作用[5]。在急性胰腺炎中大約20%的患者可能并發(fā)胰周及胰腺壞死，除了壞死組織感染，其他感染如菌血癥和肺炎經(jīng)常發(fā)生，對(duì)急性胰腺炎的預(yù)后產(chǎn)生重大的負(fù)面影響[6]。目前主流的學(xué)說(shuō)認(rèn)為，這些感染主要來(lái)源于腸道，腸源性細(xì)菌移位被認(rèn)為是一個(gè)病理生理綜合事件—胃腸蠕動(dòng)紊亂，細(xì)菌增生，動(dòng)脈血流減少，胃腸黏膜屏障通透性增加和細(xì)菌易位，甚至導(dǎo)致全身遠(yuǎn)處感染，這其中包括感染胰周或胰腺壞死[7]。

為了減少胰腺的外分泌讓胰腺得到充分的休息，入院后均需長(zhǎng)期禁食。TPN雖能提供足夠能量，但長(zhǎng)期使用后，膽汁淤積、代謝紊亂、靜脈置管導(dǎo)致感染等并發(fā)癥不斷出現(xiàn)[8]。EN有利于維持腸道黏膜的完整性，刺激腸道蠕動(dòng)和釋放免疫介質(zhì)、增加腸壁血液量，保持腸道黏膜的完整性有助于減少細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和細(xì)菌移位，從而減少感染人數(shù)，同時(shí)維持黏膜的完整性減少釋放炎癥介質(zhì)，降低氧化應(yīng)激和消退全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[9]。有研究證實(shí)早期EN對(duì)SAP患者是必要的，可明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)免疫功能、降低死亡率、減少感染并發(fā)癥的發(fā)生[10]。近年來(lái)有關(guān)胰腺炎及益生菌的大量實(shí)驗(yàn)研究表明，益生菌可以通過(guò)保護(hù)微生物屏障、機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障，及減少腸道NF-κB的活化，減少促炎細(xì)胞因子的釋放等保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌易位，防止胰腺炎感染性并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)目前一項(xiàng)非常有效預(yù)防急性胰腺炎患者并發(fā)癥的重要措施是EN[14]。本研究選擇了SAP發(fā)病48 h內(nèi)實(shí)施EN，由于置管超過(guò)Treitz韌帶以遠(yuǎn)30 cm，對(duì)胰腺刺激極少，采用逐漸加量、間歇滴注，患者發(fā)生腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀較少，同時(shí)可大量減少靜脈輸液量，使患者較早下床活動(dòng)，對(duì)于促進(jìn)腸道、肺功能恢復(fù)尤為重要[12]，從而達(dá)到胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、減少靜脈輸液、保護(hù)腸道功能、減少胰腺分泌多重目的。ASP何時(shí)進(jìn)行EN一直以來(lái)是困擾臨床的一個(gè)難題，更早進(jìn)行EN是否對(duì)降低死亡率或減少感染率有明顯的效果。對(duì)48 h這個(gè)時(shí)間的選擇一方面考慮多方面研究的結(jié)果，同時(shí)亦考慮患者腸道功能恢復(fù)情況，對(duì)于患者是否能耐受胃鏡下置管也是一個(gè)重要方面。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)說(shuō)明相比發(fā)病72 h以后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，更早應(yīng)用EN（<24 h）可以明顯減少并發(fā)癥及感染的幾率[10]，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)非常早期EN的報(bào)道，是否對(duì)SAP的救治有更佳的效果有待臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究顯示，與常規(guī)組相比，使用瑞素營(yíng)養(yǎng)液實(shí)施EN聯(lián)合益生菌治療可顯著降低患者的APACHEⅡ評(píng)分 （P<0.05），同時(shí)CT評(píng)分兩組無(wú)明顯區(qū)別，提示合理實(shí)施EN有利于改善SAP患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫功能，同時(shí)由于營(yíng)養(yǎng)制劑+益生菌聯(lián)合應(yīng)用，可以減少腸內(nèi)菌群的移位和失衡，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及黏膜的更新，從而減少或阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放的發(fā)生與發(fā)展[13]，有效地預(yù)防胰腺膿腫、假性囊腫、敗血癥等并發(fā)癥，同時(shí)靜脈輸液減少，促進(jìn)早期下床活動(dòng)，對(duì)于預(yù)防心肺功能衰竭有著重要的作用，在SAP的救治中均起著重要的作用。

本研究中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的EN組住院醫(yī)療總費(fèi)、住院時(shí)間均較對(duì)照組有明顯下降（P<0.05），提示應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)用益生菌治療組由于腸道功能的恢復(fù)，感染率減少，并發(fā)癥下降，最終縮短了住院周期，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，大大減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用以及對(duì)血漿、白蛋白等膠體的需求，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征的持續(xù)時(shí)間，感染率的減少，對(duì)于控制抗生素的應(yīng)用亦起著重要的作用，最終降低了住院醫(yī)療總費(fèi)用；但兩組死亡率無(wú)明顯區(qū)別，這與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致，這可能與早期即并發(fā)ARDS、腎功能衰竭甚至多臟器功能衰竭相關(guān)，具體原因待進(jìn)一步證實(shí)；亦有報(bào)道稱早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低死亡率，這還有待于進(jìn)一步大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[10]。

總之，EN作為SAP綜合治療重要手段之一，具有安全、易操作、耐受性好等特點(diǎn)，合理應(yīng)用可顯著改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治愈率、減少并發(fā)癥、縮短住院周期、節(jié)約醫(yī)療成本，有著良好的社會(huì)效應(yīng)及經(jīng)濟(jì)效益。

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