李 華 方嘉陽(yáng)

解放軍第四七六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建福州 350002

頸動(dòng)脈粥樣硬化作為引發(fā)腦缺血的重要影響因素之一，對(duì)患者的健康有嚴(yán)重的影響。動(dòng)脈粥樣硬化中斑塊表現(xiàn)出了由穩(wěn)定轉(zhuǎn)變?yōu)橐讚p的過(guò)程，在此過(guò)程中，包含了炎癥、免疫、代謝、凝血等不同環(huán)節(jié)，而上述影響環(huán)節(jié)中較為關(guān)鍵的是炎癥反應(yīng)，該反應(yīng)極易引發(fā)患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損[1-2]。通常的評(píng)估方式是采取單純顯示動(dòng)脈管腔或斑塊形態(tài)的影像技術(shù)，但其作為常規(guī)技術(shù)，不能合理有效地完成斑塊的形態(tài)及功能評(píng)價(jià)。本次研究應(yīng)用超聲檢查的方式，診斷和評(píng)估急性腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)改變情況，同時(shí)，綜合評(píng)價(jià)斑塊的易損指標(biāo)，包含測(cè)定血漿炎癥介質(zhì)高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP，including MMP-2 and MMP-9）、CD40 配體（CD40L）水平，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象包括：①選擇2008年8月～2009年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的68例首次發(fā)病的前循環(huán)型腦梗死患者（A組），24 h內(nèi)發(fā)病入院，其中，男35例，女32例，年齡42～81歲，平均（61.2±10.9）歲，經(jīng)過(guò)診斷上述患者均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT和（或）MRI的查實(shí)；②選取同時(shí)期治療的頸動(dòng)脈硬化無(wú)癥狀患者62例（B組），其中，男32例，女30例，年齡43～78歲，平均（61.1±10.7）歲，通過(guò)超聲檢查，確有頸動(dòng)脈斑塊，1年內(nèi)沒有發(fā)生短暫性腦缺血癥狀，且經(jīng)頭顱CT和（或）MRI查實(shí)，無(wú)腦梗死；③選取同時(shí)期健康對(duì)照者56例（C組），其中，男 31 例，女 25 例，年齡 44～77 歲，平均（60.7±10.8）歲。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組患者性別、年齡相差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且A組和B組患者在吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病等有關(guān)因子上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。上述所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 儀器采用彩色多普勒超聲診斷儀，要求探頭頻率7～12 MHz，對(duì)患者雙側(cè)頸動(dòng)脈給予檢查。檢查步驟為從頸動(dòng)脈開始，經(jīng)過(guò)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣上行給予縱向的掃描檢查，獲得頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的數(shù)據(jù)，之后給予橫行掃描檢查。測(cè)量的指標(biāo)包括：①頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）：正常范圍為＜1.0 mm，內(nèi)膜增厚范圍在1.0～1.2 mm之間，而≥1.2 mm表示具有斑塊；②斑塊類型：穩(wěn)定斑塊（扁平斑和硬斑）、易損斑塊（混合斑和軟斑），斑塊分類主要參考斑塊形態(tài)和回聲特點(diǎn)給予區(qū)分。所有腦梗死患者均于入院1周內(nèi)完成檢查。

1.2.2 血漿炎癥介質(zhì)測(cè)定 要求給予入院次日晨時(shí)空腹靜脈抽血5 mL，離心后取上清液，-70℃低溫儲(chǔ)存。血清hs-CRP、MMP-2、MMP-9、CD40L水平的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法完成。

1.2.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 對(duì)A組患者給予神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，首先在患者入院后給予神經(jīng)功能打分，參考的標(biāo)準(zhǔn)為中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表，分為3個(gè)層次，輕型：0～15分，中型：16～30 分，重型：31～45 分[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并結(jié)合Pearson和Spearman秩對(duì)正態(tài)分布和非正態(tài)分布數(shù)據(jù)給予相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈超聲斑塊類型比較

超聲檢查顯示，A組IMT值高于B組（P=0.024），A組頸動(dòng)脈斑塊組成以易損斑塊 （60.3%）為主，B組以穩(wěn)定斑塊（77.4%）為主。見表1。

表1 兩組頸動(dòng)脈超聲斑塊類型比較（±s）

表1 兩組頸動(dòng)脈超聲斑塊類型比較（±s）

指標(biāo) A組（n=68）B組（n=62） t值 P值IMT（mm）無(wú)斑塊[n（%）]穩(wěn)定斑塊[n（%）]易損斑塊[n（%）]2.14±1.25 7（10.3）20（29.4）41（60.3）1.63±0.82 0（0）48（77.4）14（22.6）5.411 7.514 3.144 4.113 0.024 0.001 0.016 0.012

2.2 血漿炎癥介質(zhì)水平及相關(guān)性分析

如表 2所示，易損斑塊患者血漿 hs-CRP、MMP-2、MMP-9、CD40L水平均高于無(wú)斑塊和穩(wěn)定斑塊患者 （P＜0.05）。 A 組血漿 hs-CRP、MMP-2、MMP-9、CD40L 水平均高于 B、C 兩組（P ＜ 0.05）。

相關(guān)分析顯示，易損斑塊組血漿hs-CRP水平與MMP-2、MMP-9 均 呈 正相關(guān) （r=0.718，P=0.001；r=0.647，P=0.001）；MMP-2 與 MMP-9 及 CD40L 均呈正相關(guān) （r=0.724，P=0.001；r=0.503，P=0.010）；MMP-9 與 CD40L 呈正相關(guān)（r=0.539，P=0.012）。 且 A 組 患 者 血 漿 hs-CRP、MMP-2、MMP-9、CD40L與神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均呈正相關(guān) （r=0.728，P=0.001；r=0.714，P=0.001；r=0.742，P=0.001；r=0.536，P=0.010）。

表2 各組血漿炎性介質(zhì)水平比較（±s）

表2 各組血漿炎性介質(zhì)水平比較（±s）

注：與無(wú)斑塊組比較，aP<0.05；與穩(wěn)定斑塊組比較，bP<0.05；與C組比較，*P<0.05；與 B 組比較，#P<0.05

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）MMP-2（μg/L）MMP-9（μg/L）CD40L（mg/L）無(wú)斑塊組穩(wěn)定斑塊組易損斑塊組A組B組C組62 68 55 68 62 55 2.14±0.75 2.58±1.02 5.26±3.18ab 5.04±3.35*#2.05±1.53 1.65±0.48 148.12±34.41 162.29±54.84 220.65±51.96ab 210.43±52.43*#158.35±33.11 146.35±27.42 56.19±11.10 62.51±11.13 88.20±17.12ab 76.31±16.34*#59.52±10.34 54.55±6.73 9.62±2.05 11.42±3.92 16.36±6.19ab 15.54±6.88*#9.14±3.17 8.11±2.20

3 討論

常規(guī)認(rèn)為腦缺血事件發(fā)生的主要原因是頸動(dòng)脈粥樣硬化病癥中出現(xiàn)了動(dòng)脈狹窄性血栓所引發(fā)的。當(dāng)前，研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者出現(xiàn)腦缺血事件，在很大程度是因?yàn)橐讚p斑塊多導(dǎo)致的[4]。在病理上，易損斑塊主要呈現(xiàn)斑塊破裂、斑塊表面潰瘍及血栓形成、纖維帽變薄、斑塊出血、新生血管變大無(wú)規(guī)則，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的問(wèn)題，均顯示出了內(nèi)部病理變化中的特征，上述的變化是因?yàn)榘邏K內(nèi)炎癥細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管外基質(zhì)全面影響作用的結(jié)果[5-6]。本次研究的評(píng)價(jià)方式是通過(guò)無(wú)創(chuàng)性超聲技術(shù)來(lái)獲得數(shù)據(jù)，該技術(shù)在國(guó)際上運(yùn)用成熟。本研究顯示，A組頸動(dòng)脈斑塊以易損斑塊（60.3%）為主，B組以穩(wěn)定斑塊（77.4%）為主，出現(xiàn)腦梗死的病理基礎(chǔ)是支持頸動(dòng)脈斑塊的類型。

斑塊內(nèi)炎癥作為引發(fā)斑塊易損的重要影響因素，炎癥的反應(yīng)程度與斑塊破裂存在明顯關(guān)系[7]。CRP是一種反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)。相關(guān)研究表明，患者的CRP水平與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈粥樣硬化之間存在顯著相關(guān)性。本研究顯示，頸動(dòng)脈易損斑塊者血漿 hs-CRP、MMP-2、MMP-9水平均高于無(wú)斑塊和穩(wěn)定斑塊者，并且血漿hs-CRP與MMP-2、MMP-9均呈正相關(guān)，表明hs-CRP與MMP-2、MMP-9可能一起參與了斑塊的炎癥過(guò)程。經(jīng)過(guò)病理學(xué)查實(shí)，MMP過(guò)度表達(dá)發(fā)生位于斑塊肩部與纖維帽等易破裂之處，其通過(guò)降解纖維帽的膠原組織和細(xì)胞外基質(zhì)，在斑塊破裂中起著重要作用。已有學(xué)者證實(shí)，檢測(cè)血漿MMP水平在預(yù)測(cè)斑塊易損性中，無(wú)法取代。本研究結(jié)果表明，易損斑塊者血漿CD40L水平高于無(wú)斑塊和穩(wěn)定斑塊者，CD40L與MMP-2、MMP-9均呈正相關(guān)。CD40/CD40L過(guò)度表達(dá)可激發(fā)免疫及炎癥的急性反應(yīng)，經(jīng)過(guò)上調(diào)斑塊內(nèi)MMP的表達(dá)而引起斑塊破裂及血栓癥狀[8]。本研究通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，易損斑塊患者血漿 hs-CRP、MMP-2、MMP-9、CD40L 水平均顯著升高， 提示超聲檢查結(jié)合檢測(cè)血漿炎癥介質(zhì)水平可能更有助于判斷頸動(dòng)脈硬化斑塊的易損性。

斑塊內(nèi)炎癥作為引發(fā)斑塊易損的重要影響因素，表現(xiàn)出了結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)定、轉(zhuǎn)向功能性不穩(wěn)定的特征。本研究通過(guò)超聲檢查顯示，B組患者的易損斑塊所占比例為22.6%，沒有出現(xiàn)腦缺血事件，原因可能與斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)不強(qiáng)有關(guān)。A組腦梗死患者血漿 hs-CRP、MMP-2、MMP-9、CD40L 水平均顯著提升，并與神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分呈正相關(guān)，提示血漿炎癥介質(zhì)水平對(duì)腦梗死急性期相關(guān)炎癥的反應(yīng)程度有重要預(yù)示作用，這有利于更好地分析腦梗死急性期問(wèn)題。

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