王進(jìn)恩 馬春清 祝存海

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北孝感 432100

精索靜脈曲張是青壯年男性的常見病，發(fā)病率為10%～15%[1]。腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于需手術(shù)治療精索靜脈曲張的患者，但是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要做3個(gè)手術(shù)小切孔，腹壁會(huì)留下瘢痕，因此，手術(shù)方式需要進(jìn)一步改善。我院對(duì)2009年4月～2011年4月收治的21例單側(cè)精索靜脈曲張患者進(jìn)行了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月～2011年4月我院收治的單側(cè)精索靜脈曲張患者21例，年齡18～30歲，其中，左側(cè)精索靜脈曲張17例，右側(cè)精索靜脈曲張4例；術(shù)前彩超檢查顯示曲張的精索靜脈直徑為 2.6～4.8 mm，平均（3.1±1.6）mm，所有患者屏氣實(shí)驗(yàn)均為陽性、重度；術(shù)前均排除血栓、腫瘤等繼發(fā)性精索靜脈曲張，且行精液質(zhì)量檢查；患者病程為0.5～2.0年，15例因陰囊墜脹不適就診，6例因不孕就診。

1.2 手術(shù)方法

患者全部采用全醉，取平臥位消毒鋪巾，沿臍下緣做弧形切口長(zhǎng)約2 cm，穿刺針穿入腹腔后建立氣腹，于切口中間部位置入10 mm Trocar，腹腔鏡進(jìn)入腹腔后觀察腹腔內(nèi)部情況，同時(shí)保持氣腹壓力維持在1.32～1.42 kPa水平之間，然后將另外兩個(gè)5 mm Trocar從切口兩側(cè)外緣置入腹腔內(nèi)，3個(gè)Trocar間保持有少許肌肉隔離，確認(rèn)無腹腔內(nèi)臟器及大血管副損傷后，腹腔內(nèi)置入腹腔鏡器械，尋找到內(nèi)環(huán)口，辨認(rèn)精索內(nèi)血管，可見多數(shù)精索內(nèi)血管呈藍(lán)色，有粘連者需先游離部分乙狀結(jié)腸的粘連帶，于內(nèi)環(huán)口2.5 cm處沿精索血管外側(cè)縱行剪開側(cè)腹膜長(zhǎng)約2.0 cm，暴露出精索靜脈，用4個(gè)鈦夾結(jié)扎，完全游離出的單純精索靜脈，生物夾間血管不剪斷。檢查無出血及其他臟器副損傷后，放出腹腔內(nèi)氣體，退出穿刺套管，用可吸收縫線縫合腹壁切口處肌肉，皮膚行美容縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間為20～40 min，平均（30±6）min，平均住院時(shí)間為3 d。術(shù)后1～2 d恢復(fù)腸道通氣后即進(jìn)飲食，給予常規(guī)支持治療。隨訪6～10個(gè)月，所有患者癥狀均明顯緩解，手術(shù)切口瘢痕不明顯，彩色超聲檢查患側(cè)睪丸血供無減少，無睪丸萎縮。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查精液質(zhì)量，其中，精子密度、活動(dòng)率、畸形率、a+b級(jí)精子百分比較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后精液質(zhì)量比較（±s）

表1 手術(shù)前后精液質(zhì)量比較（±s）

時(shí)間 精液量（mL）精子密度（×109/L） 活動(dòng)率（%） 畸形率（%） a+b級(jí)精子百分比（%）術(shù)前術(shù)后P值3.49±1.32 3.59±1.10>0.05 35.10±6.87 47.95±14.78<0.05 29.42±5.12 47.21±8.64<0.05 44.63±9.12 32.49±4.22<0.05 26.43±4.62 42.35±8.02<0.05

3 討論

精索靜脈曲張癥狀嚴(yán)重者或由其導(dǎo)致的不育，臨床上多采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式一般以開放式手術(shù)為主，但近年來腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)開始用于治療精索靜脈曲張患者，且效果滿意，現(xiàn)已成為一種重要的手術(shù)方式[2-3]。目前國內(nèi)外采用比較多的治療精索靜脈曲張的方法為腹腔鏡下腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[4-5]。隨著腔鏡技術(shù)的成熟、發(fā)展以及人們不斷對(duì)美的追求，術(shù)后腹壁無瘢痕手術(shù)逐漸成為新的醫(yī)療追求熱點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上單孔腹腔鏡也應(yīng)運(yùn)而生，此技術(shù)除了效果滿意外，其主要的客觀優(yōu)勢(shì)是皮膚美觀上的改善[6]，且其可行性及安全性已經(jīng)得到證實(shí)。國內(nèi)張旭等[7]報(bào)道肯定了單孔腹腔鏡的可行性和安全性。Rattner等[8]報(bào)道單孔腹腔鏡技術(shù)有很好的應(yīng)用前景，腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)步驟簡(jiǎn)單，技術(shù)難度不大，較適合開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)。

隨著經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展及提高，顯示其比傳統(tǒng)腹腔鏡有更多的優(yōu)勢(shì)。它不僅保持了傳統(tǒng)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，還保持了腹壁的完整性和美觀，創(chuàng)傷更小，更加安全可靠、可行[9-10]。經(jīng)過本組21例患者的臨床應(yīng)用，筆者認(rèn)為該術(shù)式的術(shù)中注意事項(xiàng)及治療優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：①在置入Trocar的過程中，應(yīng)注意3個(gè)Trocar之間的位置排列，使其呈“三角形”排列，中間隔以少量肌肉，避免漏氣，可在一定程度上降低腔內(nèi)操作難度。②全手術(shù)過程僅需做1個(gè)20 mm經(jīng)肚臍的單孔，傷口愈合后腹壁外觀上實(shí)現(xiàn)了術(shù)后“無瘢痕”，更加體現(xiàn)了微型微創(chuàng)。③經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)操作難度并不較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)大，本組21例患者手術(shù)時(shí)間短，無腹腔臟器及血管的副損傷且出血少，術(shù)后精子密度、活動(dòng)率、畸形率及a+b級(jí)精子百分較術(shù)前均顯著提升（P<0.05），且腹壁手術(shù)瘢痕不明顯，效果滿意。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈曲張術(shù)臨床效果滿意，創(chuàng)傷小，安全可靠，操作難度不大，是治療精索靜脈曲張較理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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