肖 陽(yáng) 張鳳春

河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水 053000

中樞性高熱是腦出血引起下丘腦綜合征的重要臨床表現(xiàn)之一，為非感染性高熱，多無(wú)寒顫，抗生素治療無(wú)效。體溫在發(fā)病早期（48 h內(nèi)）可驟然升高至39℃，熱型多呈稽留熱。體溫分布不均勻，四肢、皮膚溫度較頭部及軀干溫度高，且雙側(cè)皮膚不對(duì)稱(chēng)，皮膚干而無(wú)汗。單純藥物降溫效果不好，而物理降溫則有效[1]。頭部低溫處理是主要的物理降溫措施，能夠減輕腦水腫，減少自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善患者預(yù)后，且無(wú)不良反應(yīng)。但頭部低溫開(kāi)始時(shí)間對(duì)患者的降溫效果及對(duì)生存者預(yù)后生活能力有不同影響。我院神經(jīng)科近兩年來(lái)對(duì)收治的79例腦出血中樞性高熱患者在不同時(shí)間行頭部低溫處理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年12月～2011年3月我院神經(jīng)科收治腦出血并中樞性高熱患者79例，其中男42例，女37例，年齡46～73歲，平均53.68歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血35例，腦葉出血14例，腦橋出血12例，小腦出血10例，腦室出血8例。以上患者均經(jīng)頭顱CT確診為腦出血，符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

將79例患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組（40例）和對(duì)照組（39例）。兩組在性別、年齡、體溫、出血部位、出血面積等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。試驗(yàn)組在高熱出現(xiàn)4 h內(nèi)行頭部低溫處理，對(duì)照組在高熱后5～9 h行頭部低溫處理。兩組頭部低溫處理方法相同，均采用冰帽降溫。當(dāng)患者體溫降至37.5℃以下且無(wú)反復(fù)高熱，并持續(xù)72 h后終止頭部低溫處理，記錄比較兩組降溫所需時(shí)間、病死率及生存者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）、日常生活能力評(píng)定（ADL）。其中NDS及ADL按1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組降溫所需時(shí)間比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者降溫所需時(shí)間均在6～8 d之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示早期開(kāi)始頭部低溫處理并不能減少降溫所需時(shí)間。

2.2 兩組病死率比較

兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.07，P ＞ 0.05），提示早期開(kāi)始頭部低溫處理并不能降低病死率。見(jiàn)表1。

表1 兩組病死率的比較

1.3 兩組生存者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及日常生活能力評(píng)定比較

兩組生存者低溫處理前的NDS評(píng)分和ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但低溫處理后試驗(yàn)組效果更佳，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。提示早期頭部低溫處理可以降低患者的神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活能力。見(jiàn)表2。

表2 兩組生存患者治療前后NDS、ADL評(píng)分的比較（±s，分）

表2 兩組生存患者治療前后NDS、ADL評(píng)分的比較（±s，分）

組別 例數(shù) NDS低溫處理前 低溫處理后ADL低溫處理前 低溫處理后試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值40 39 43.86±1.95 43.72±1.87 0.31>0.05 12.02±3.56 21.35±3.79 10.62<0.001 76.23±5.23 75.19±5.73 0.79>0.05 23.65±5.44 43.14±4.87 15.79<0.001

3 討論

腦出血患者由于出血造成下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使之體溫異常改變，出現(xiàn)中樞性高熱，患者體溫常在39℃以上。發(fā)熱對(duì)腦出血預(yù)后產(chǎn)生重要的影響，其病死率、腦疝及多器官功能衰竭（MODS）發(fā)生率明顯高于非發(fā)熱組，主要是由于腦出血患者出血灶、水腫壓迫周?chē)X神經(jīng)，使周?chē)X神經(jīng)缺血缺氧。腦出血合并高熱者由于中樞氧代謝率增加，體溫每升高1℃中樞氧代謝率增加5%左右，使原本已缺血缺氧的周?chē)X神經(jīng)缺血缺氧進(jìn)一步加重，長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧可使腦神經(jīng)溶解、壞死[3-6]。

頭部低溫處理是使腦細(xì)胞處于“半冬眠”或“冬眠”狀態(tài)，使腦部處于保護(hù)作用之下，具體作用機(jī)制為：降低腦組織細(xì)胞氧耗量，減少乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦組織細(xì)胞的損害作用；減少神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流，阻斷鈣超載所致的細(xì)胞損害；減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)等[7]。馬淑智等[8]研究表明，亞低溫狀態(tài)能增加中超氧化物歧化酶（SOD）的活性，具有強(qiáng)大的抗氧化作用，能減少自由基的產(chǎn)生，并中斷氧自由基的連鎖反應(yīng)；可以降低血內(nèi)皮素（ET），改善腦血流速度，降低血管阻力，從而改善腦出血后的腦血管痙攣、腦缺血缺氧，改善腦血流動(dòng)力學(xué)。

從本研究結(jié)果可以看出，兩組頭部低溫治療平均時(shí)間及病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但試驗(yàn)組由于在高熱4 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行了頭部低溫治療，使顱腦內(nèi)溫度迅速降低，中樞氧代謝率降低，一定程度上減緩了腦細(xì)胞壞死的速度，保護(hù)了腦細(xì)胞功能，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間；而對(duì)照組由于在高熱5～9 h才進(jìn)行頭部低溫治療，患者高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，氧代謝率增加時(shí)間長(zhǎng)，出血灶、水腫壓迫，周?chē)糠帜X神經(jīng)細(xì)胞因嚴(yán)重缺血缺氧，已溶解、環(huán)死，頭部低溫只起到降溫作用，不能使因長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧已壞死的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)其功能[9-10]。

綜上所述，腦出血中樞性高熱患者頭部低溫處理開(kāi)始越早效果越好，其生存者中神經(jīng)功能缺損程度越輕，日常生活能力越強(qiáng)。

[1]趙美菊.18例腦出血伴中樞性高熱的亞低溫護(hù)理觀察[J].中原醫(yī)刊，2005，32（20）：93.

[2]陳清棠.腦卒中臨床神經(jīng)功能損害程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，6：381-383.

[3]貝為武，趙世金.亞低溫微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（10）：1193-1194.

[4]黃智武，徐家志，周坤，等.微創(chuàng)穿刺術(shù)和亞低溫?fù)尵饶X出血患者的效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（11）：1753-1755.

[5]黃云旗，潘莉，鐘盛武，等.亞低溫治療急性腦出血的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（10）：1530-1532.

[6]劉培華，范良軍，易志慧.微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合局部埡低溫治療高血壓性腦出血[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（5）：44-45.

[7]雷花，蔣運(yùn)蘭.亞低溫療法應(yīng)用于腦出血的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2010，7（8）：15-16.

[8]馬淑智，呂漢文.腦出血患者亞低溫療法的療效及血清SOD、ET的影響[J].中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2005，3（3）：19-20.

[9]丁燕.腦出血并發(fā)中樞性高熱行頭部低溫不同啟動(dòng)時(shí)間效果比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，5（13）：1153-1155.

[10]許樹(shù)蘭，仝照磊.早期頭顱亞低溫治療急性重癥腦出血療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（21）：221-222.