陳長(zhǎng)瑛，劉春玲，王成菊

隨著人工流產(chǎn)手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)及其他宮內(nèi)操作手術(shù)的不斷增加，發(fā)生胎盤植入以及胎盤粘連的幾率顯著增加，如果處理不當(dāng)，常常會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮壁穿孔、宮內(nèi)感染，甚至出現(xiàn)產(chǎn)婦死亡［1］。過(guò)去通常應(yīng)用化療藥物或者手術(shù)切除子宮等方法進(jìn)行治療，但化療藥物副作用較大，并且手術(shù)切除子宮往往會(huì)導(dǎo)致婦女失去生育的能力且創(chuàng)傷較大，給患者帶來(lái)了巨大的傷痛。因此，尋找一種既可以挽救患者生育能力，又能安全有效的治療方法非常重要。2005年1月以來(lái)，我科應(yīng)用口服米非司酮治療胎盤部分植入以及胎盤粘連，取得了很好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月-2012年6月，從中期、晚期孕引產(chǎn)與分娩的孕產(chǎn)婦中選取確診為胎盤部分植入或者胎盤粘連的患者共124例。年齡17～43歲，孕齡19～42周。其中初產(chǎn)婦82例，經(jīng)產(chǎn)婦42例;中孕引產(chǎn)2例，早產(chǎn)10例，足月產(chǎn)112例(其中陰道分娩74例、剖宮產(chǎn)38例)。確診依據(jù):產(chǎn)后胎盤滯留于子宮內(nèi)，用手剝離胎盤時(shí)不能找到剝離的裂縫或者胎盤和子宮壁的界限區(qū)分不開(kāi)，或者部分胎盤不能剝出，彩色多普勒超聲檢查顯示是植入性胎盤，并且通過(guò)病理證實(shí)［2］。入選標(biāo)準(zhǔn):①為非穿孔性植入性胎盤者;②通過(guò)治療出血停止;③生命體征平穩(wěn)者;④肝腎功能正常者;⑤留院查看，采取積極有效的搶救措施;⑥通過(guò)患者及其家屬的同意并簽署知情同意書(shū)［3］。

1.2 治療方法 將124例患者隨機(jī)分成2組。觀察組84例，給予口服米非司酮50 mg，每12 h 1次，共3次，然后每次口服25 mg，每12 h 1次，共服用7d。對(duì)照組40例常規(guī)靜滴20 U縮宮素，1次/d。兩組都聯(lián)合應(yīng)用新生化顆?？诜?，必要時(shí)配合米索前列醇肛內(nèi)用藥以增強(qiáng)子宮收縮。對(duì)在實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎盤部分性植入或者胎盤粘連的患者，先應(yīng)用鉗夾搔刮等方法進(jìn)行處理，再口服米非司酮治療;對(duì)自然分娩后發(fā)現(xiàn)的患者，需要立即給予米非司酮治療，用藥7d后在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鉗刮術(shù)。全部病例給予預(yù)防感染，增強(qiáng)子宮收縮并備血等。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察產(chǎn)后12、24、72 h陰道內(nèi)流血量、胎盤排出時(shí)間;1～12周進(jìn)行隨訪，觀察停藥后陰道內(nèi)出血停止所需時(shí)間，彩色多普勒超聲查看子宮復(fù)舊情況與子宮腔內(nèi)是否有組織殘留以及血流變等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后陰道出血量與胎盤排出時(shí)間比較兩組產(chǎn)后12、24 h陰道內(nèi)出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，產(chǎn)后72 h觀察組陰道內(nèi)出血量明顯少于對(duì)照組(P＜0.05);兩組胎盤排出時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血量與胎盤排出時(shí)間比較()

表1 兩組產(chǎn)后出血量與胎盤排出時(shí)間比較()

注:與對(duì)照組比較，#P ＞0.05，*P＜0.05

組別 例數(shù) 12 h 24 h 72 h 胎盤排出時(shí)間(d)觀察組 84 201±49# 249±49#321±49* 2～9*對(duì)照組40 221±49 299±49 499±49 10～16

2.2 隨訪結(jié)果 觀察組治療7d有74例(88.1%)陰道內(nèi)出血停止，并且發(fā)現(xiàn)有大塊壞死的胎盤組織自陰道內(nèi)排出，通過(guò)病理檢查后證實(shí);治療2周后陰道內(nèi)流血均停止，彩色多普勒超聲檢查子宮腔內(nèi)無(wú)胎盤組織殘留，顯示正常宮腔回聲，治愈率約為95.2%(觀察組有4例在產(chǎn)后2 h發(fā)生難治性出血而實(shí)施子宮次全切除手術(shù))。對(duì)照組治療后7d有16例(40%)陰道內(nèi)流血停止，治療后2～12周，24例仍有陰道出血，行彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)仍有胎盤組織殘留，口服米非司酮和米索前列醇后，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)后痊愈。

3 討論

一般情況下，孕卵植入到子宮內(nèi)膜以后，子宮內(nèi)膜通常會(huì)出現(xiàn)蛻膜化，蛻膜中演變成為胎盤的部分稱為底蛻膜。在底蛻膜處有眾多絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞與纖維蛋白樣物質(zhì)，底蛻膜成為一道天然屏障，可以防止胎盤絨毛侵入子宮肌層［4］。若胎盤種植處的子宮內(nèi)膜缺如或者發(fā)育不全，發(fā)生胎盤絨毛直接種植于子宮壁的肌層，更甚者深入肌層，則是一種病理現(xiàn)象。按照絨毛和子宮壁肌層的關(guān)系可劃分成粘連性胎盤、植入性胎盤以及穿透性胎盤［5］。胎盤粘連或胎盤植入的發(fā)生率逐年顯著升高［6］，是導(dǎo)致第3產(chǎn)程發(fā)生大出血的主要原因，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的生命。

胎兒娩出后若發(fā)生胎盤部分或者全部不能剝離，不能盲目地徒手進(jìn)行胎盤剝離，應(yīng)考慮有發(fā)生胎盤粘連或者胎盤植入的可能性。若產(chǎn)婦生命體征比較平穩(wěn)、胎盤部分植入或者粘連、出血量不多時(shí)可以給予保守治療，以達(dá)到保留孕產(chǎn)婦的子宮，并且保留婦女的生育能力的目的，特別是對(duì)年輕并且有生育需求的患者意義更大。

目前，保守治療的具體措施成為臨床上研究的熱點(diǎn)。藥物保守治療臨床上一般應(yīng)用5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、天花粉、中藥等，其臨床療效雖然已經(jīng)得到肯定［8］，但毒副作用較大，5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤常導(dǎo)致食欲不振、胃腸道不適、口腔潰瘍、皮疹、脫發(fā)等，患者一般難以接受。天花粉為異體蛋白，易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。

米非司酮作為抗孕激素類藥，可以引起子宮收縮，增強(qiáng)子宮對(duì)于前列腺素的敏感性;抑制絨毛增殖，誘發(fā)、促進(jìn)絨毛發(fā)生凋亡，抑制絨毛增生，增強(qiáng)絨毛以及蛻膜的纖溶活性，加強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于絨毛剝脫，臨床上已經(jīng)普遍應(yīng)用于終止妊娠。

根據(jù)米非司酮終止妊娠與米非司酮可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞以及誘導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡的機(jī)理，本研究應(yīng)用米非司酮治療胎盤植入以及胎盤粘連，取得了很好的臨床療效，應(yīng)用米非司酮時(shí)，除了個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)外，未發(fā)現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。89%以上的患者在治療停止7d后未再出現(xiàn)陰道內(nèi)出血。其中胎盤植入的患者出現(xiàn)大塊壞死組織排出體外，并且通過(guò)病理檢查證實(shí)，所有患者于14d內(nèi)未再有陰道內(nèi)出血。彩色多普勒超聲檢查子宮腔內(nèi)無(wú)胎盤組織殘留，顯示為正常的子宮腔回聲。1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，所有患者均無(wú)陰道內(nèi)出血，痊愈率達(dá)94.9%以上。因此，應(yīng)用米非司酮可以簡(jiǎn)便、安全、有效地治療胎盤部分性植入以及胎盤粘連，還具有費(fèi)用低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，易于患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］蔣曉琦，管香芹.單用米非司酮成功治療胎盤植入1例［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(2):159.

［2］張培芹，邱兆蘭，王洪建.米非司酮用于胎盤植入保守治療32 例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(7):49.

［3］朱玉蓮.米非司酮治療胎盤植入21例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(29):3613.

［4］陳立宏.米非司酮治療胎盤粘連和植入效果的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，12(23):4746-4747.

［5］戴鐘英.侵入性胎盤的命名、發(fā)生率及病因［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(12):705-706.

［6］曾麗，邵勇.胎盤植入的治療進(jìn)展［J］.家庭醫(yī)藥·醫(yī)藥論壇，2010，2(3):182-184.

［7］張篤華，金明華.48例胎盤植入的臨床特征分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(5):853-855.