楊 燕，徐紅青，劉亞蓉，徐 勤，黃敏燕

“特殊使用”類抗菌藥物是一類抗菌活性強(qiáng)、價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)明顯、不宜隨意應(yīng)用或需臨床謹(jǐn)慎應(yīng)用，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物。為規(guī)范其臨床應(yīng)用，我院從2009年5月起，應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)定位調(diào)查應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物的病例，對(duì)4個(gè)類別“特殊使用”類抗菌藥物(除抗真菌藥物外)中的3個(gè)類別即第4代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物、多肽類與其他抗菌藥物的臨床應(yīng)用分時(shí)間、分階段地進(jìn)行整體研究和個(gè)別研究［1-3］，并將調(diào)查結(jié)果反饋給院部、醫(yī)務(wù)科和臨床相關(guān)科室，制訂相應(yīng)的整改措施和方案。通過(guò)調(diào)查→干預(yù)→再調(diào)查→繼續(xù)干預(yù)的循環(huán)方式，使該類抗菌藥物臨床應(yīng)用的總體水平日趨合理和規(guī)范。在此基礎(chǔ)上，筆者于2011年9月對(duì)4代頭孢菌素的代表性藥物—注射用硫酸頭孢噻利的臨床應(yīng)用進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查和分析，以進(jìn)一步了解干預(yù)成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 根據(jù)臨床干預(yù)管理政策的實(shí)施時(shí)間，以2008年8月1日-2009年3月31日為干預(yù)前階段，2009年9月1日-2010年4月30日為干預(yù)后階段，入選對(duì)象為我院住院期間應(yīng)用注射用硫酸頭孢噻利的病例，共計(jì)123例。

1.2 調(diào)查方法 通過(guò)HIS，分別篩選上述時(shí)間段內(nèi)應(yīng)用注射用硫酸頭孢噻利的病區(qū)，將其分為手術(shù)科室和非手術(shù)科室，提取相關(guān)病歷號(hào)，得到干預(yù)前病例115例(手術(shù)科室94例，非手術(shù)科室21例);干預(yù)后8例(均為手術(shù)科室)。

1.3 干預(yù)措施 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］(簡(jiǎn)稱《原則》)和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［5］(簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”)，我院制定了相應(yīng)規(guī)章和規(guī)定，建立了抗菌藥物分級(jí)管理制度和“特殊使用”類抗菌藥物使用審批程序等，在《一院藥訊》、《醫(yī)療信息》等醫(yī)院內(nèi)部刊物上宣教，定期由臨床藥師對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)和處方點(diǎn)評(píng)，制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施并落實(shí)。

1.4 調(diào)查內(nèi)容與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》［6］中住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況檢查項(xiàng)目表，對(duì)上述123例住院患者注射用硫酸頭孢噻利的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(僅參考檢查項(xiàng)，未予評(píng)分)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《原則》與“38號(hào)文件”中常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表及注射用硫酸頭孢噻利藥品說(shuō)明書(shū)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 干預(yù)前115例。其中，手術(shù)科室94例:施行手術(shù)79例(Ⅰ類切口52例，Ⅱ類切口16例，Ⅲ類切口11例)，未施行手術(shù)15例;非手術(shù)科室21例;男79例，女36例;年齡10～86歲，平均年齡49.0歲。干預(yù)后8例，均為手術(shù)科室病例，施行手術(shù)3例，切口類型均為Ⅱ類，另5例未施行手術(shù);男5例，女3例;年齡17～64歲，平均年齡46.0歲。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況 按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和注射用硫酸頭孢噻利藥品說(shuō)明書(shū)，干預(yù)前手術(shù)科室患者94例，其中Ⅰ類切口52例，36例預(yù)防用抗菌藥物不合理;Ⅱ類切口16例，9例預(yù)防用抗菌藥物不合理;Ⅲ類切口11例，無(wú)不合理應(yīng)用現(xiàn)象(見(jiàn)表1)。干預(yù)前非手術(shù)科室患者21例，其中6例不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。干預(yù)前115例患者，不合理應(yīng)用51例，占44.3%。干預(yù)后的8例手術(shù)科室患者，均為抗菌藥物治療性應(yīng)用，無(wú)不合理預(yù)防性使用。干預(yù)前、后患者用藥療程對(duì)比見(jiàn)表2;干預(yù)前、后注射用硫酸頭孢噻利用法用量合理性對(duì)比見(jiàn)表3。

表1 干預(yù)前45例手術(shù)科室患者不合理預(yù)防應(yīng)用注射用硫酸頭孢噻利情況(例)

表2 干預(yù)前、后注射用硫酸頭孢噻利給藥療程對(duì)比(例)

表3 干預(yù)前、后注射用硫酸頭孢噻利用法用量合理性對(duì)比

2.3 微生物檢查及藥敏試驗(yàn) 123例中，干預(yù)前、后分別有28例患者和6例患者進(jìn)行微生物檢查，培養(yǎng)出陽(yáng)性致病菌，并進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前、后微生物檢查及藥敏試驗(yàn)情況(例，%)

2.4 抗菌藥物分級(jí)管理情況 干預(yù)前、后注射用硫酸頭孢噻利處方使用權(quán)限情況見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前、后注射用硫酸頭孢噻利處方使用權(quán)限情況(例，%)

2.5 特殊患者應(yīng)用注射用硫酸頭孢噻利劑量調(diào)整情況 干預(yù)前115例患者，腎功能損害9例(應(yīng)依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、患者的肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整)，均未進(jìn)行劑量減量調(diào)整。干預(yù)后的8例患者無(wú)腎功能異常，無(wú)法比較。

2.6 干預(yù)前、后注射用硫酸頭孢噻利用藥頻度(DDDs)及藥物利用指數(shù)(DUI)對(duì)比 由于我院規(guī)定“特殊使用”類抗菌藥物一般只能在患者發(fā)生重癥感染時(shí)應(yīng)用，故確定注射用硫酸頭孢噻利的DDD值為治療重癥感染時(shí)的劑量，即4 g/d。干預(yù)前、后注射用硫酸頭孢噻利DDDs及DUI對(duì)比見(jiàn)表6。

表6 干預(yù)前、后注射用硫酸頭孢噻利DDDs和DUI對(duì)比

3 討論

3.1 行政和技術(shù)干預(yù)成效 我院通過(guò)連續(xù)3年(2009-2011年)對(duì)“特殊使用”類抗菌藥物臨床應(yīng)用的調(diào)查和干預(yù)，使此類藥物不合理應(yīng)用的普遍問(wèn)題和特殊問(wèn)題得到有效遏制。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，使用注射用硫酸頭孢噻利115例，干預(yù)后僅為8例。其次，該藥的用法用量和用藥療程等也有所改善。微生物送檢率及藥敏試驗(yàn)構(gòu)成比提高。干預(yù)前后DUI均＞1，且藥物利用指數(shù)下降的程度低于用藥頻度。說(shuō)明干預(yù)措施盡管有效，但注射用硫酸頭孢噻利在我院的臨床應(yīng)用仍有不合理性，有待進(jìn)一步提高。

3.2 臨床醫(yī)師未嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)配伍藥物頭孢噻利藥品說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定:與利尿藥(速尿等)聯(lián)合應(yīng)用可能加劇腎功能障礙。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前注射用硫酸頭孢噻利配伍呋塞米8例，5例患者來(lái)自腦外傷，其余3例中2例為呼吸科、1例為心內(nèi)科。聯(lián)合用藥前8例患者腎功能檢查結(jié)果均正常，用藥1周后，前5例外科患者未復(fù)查腎功能，只有后3例內(nèi)科患者復(fù)查了腎功能。說(shuō)明內(nèi)、外科醫(yī)師對(duì)聯(lián)合用藥可能對(duì)患者帶來(lái)的損害在認(rèn)識(shí)上存在差異。雖然干預(yù)后無(wú)聯(lián)合應(yīng)用呋噻米的病例，但臨床仍需密切關(guān)注和監(jiān)測(cè)這類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以避免可能對(duì)患者造成的損害。

3.3 典型案例用藥分析 干預(yù)前關(guān)節(jié)科2名患者，分別診斷為右膝半月板損傷和右尺骨骨折術(shù)后，分別試行半月板修補(bǔ)術(shù)和內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均為Ⅰ類切口，患者各項(xiàng)檢查也未見(jiàn)異常，分別在術(shù)后2、4d應(yīng)用硫酸頭孢噻利預(yù)防感染。而按照《原則》應(yīng)選用一、二代頭孢菌素，在術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物即可。

3.4 分階段分步驟地進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)控十分必要 抗菌藥物合理應(yīng)用是一個(gè)系統(tǒng)而長(zhǎng)期的工程，行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)的聯(lián)合，醫(yī)、藥、護(hù)三方共同參與、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和部署，這些對(duì)切實(shí)提高抗菌藥物應(yīng)用和管理水平有重要意義。本文分時(shí)間、分階段對(duì)三個(gè)類別“特殊使用”類抗菌藥物(除抗真菌藥物外)進(jìn)行系統(tǒng)研究和個(gè)別品種的深入調(diào)查和分析，對(duì)我院“特殊使用”類抗菌藥物的整體應(yīng)用情況有了很大程度地了解，對(duì)個(gè)別品種的臨床濫用進(jìn)行了相關(guān)干預(yù)，為進(jìn)一步規(guī)范該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)。為了鞏固干預(yù)成效，藥劑科、醫(yī)務(wù)科、信息科和醫(yī)院藥事管理委員仍需共同努力，將抗菌藥物合理使用的各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處，并通過(guò)常規(guī)化的調(diào)查研究進(jìn)行有目的地整改、培訓(xùn)、考核和宣教，才能切實(shí)提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平。

［1］楊燕，徐紅青，儲(chǔ)曉彬，等.“特殊使用”類抗菌藥物干預(yù)前后臨床用藥對(duì)比［J］.實(shí)用藥物與臨床，2010，13(6):441-444.

［2］徐紅青，楊燕，徐勤，等.我院111例住院患者“特殊使用類”抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22(46):4333-4336.

［3］陳勇，楊燕，徐紅青，等.我院特殊人群“特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查［J］.中國(guó)藥房，2011，22(42):3943-3945.

［4］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［5］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［6］上海市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)《上海市＜抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則＞實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知［Z］.滬衛(wèi)醫(yī)政［2006］121號(hào).