王奕皓，董有靜，劉 娟

行上肢手術(shù)實(shí)施臂叢麻醉具有操作簡(jiǎn)便、局麻藥用量少及對(duì)生理影響小等優(yōu)點(diǎn)，但臂叢阻滯麻醉下實(shí)施手術(shù)時(shí)，患者未喪失意識(shí)，術(shù)中緊張焦慮、牽拉刺激、止血帶的使用以及長(zhǎng)時(shí)間保持手術(shù)體位均會(huì)給患者造成痛苦和不適，因此，術(shù)中充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛非常重要［1］。國(guó)外研究［2-3］證實(shí)，右美托咪定加入到布比卡因鞘內(nèi)注射，可延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。Rurkowska等［4］對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯研究認(rèn)為，靜脈輸注右美托咪定可明顯延長(zhǎng)布比卡因阻滯時(shí)間。對(duì)于靜脈輸注右美托咪定對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間的影響，國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確報(bào)道。本研究主要觀察靜脈輸注右美托咪定對(duì)上肢手術(shù)患者臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間的影響和術(shù)中鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行前臂、腕、手部手術(shù)的患者60例，所有患者均簽署知情同意書，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡18～55歲，體重46～80 kg。無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物史，無(wú)肝、腎功能異常，無(wú)穿刺部位感染、嚴(yán)重心肺疾病、緩慢型心律失?；虻脱獕海瑹o(wú)精神病史及局麻藥過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為2組，每組30例。

1.2 方法 所有患者均未使用術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和BIS值。開(kāi)放靜脈通路，患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°，常規(guī)消毒頸部皮膚，盡可能減少人為因素對(duì)神經(jīng)阻滯效果的影響，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉主治醫(yī)師使用自Philips HD11X5彩色多普勒超聲儀(線陣探頭頻率為10～12 MHz)行肌間溝臂叢神經(jīng)定位，在超聲引導(dǎo)下于前、中斜角肌之間進(jìn)針，直至多個(gè)圓形或橢圓形低回聲區(qū)周圍(此為肌間溝臂叢神經(jīng)根成像)，回抽無(wú)血后注入局麻藥，使臂叢神經(jīng)根被藥液包圍。兩組均注入0.25%羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司，批號(hào):NH1916)復(fù)合1%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào):110505)20 mL。臂叢神經(jīng)阻滯完成后，每2 min測(cè)定1次感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果，直至感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯均起效。感覺(jué)阻滯效果的評(píng)價(jià):用20號(hào)針頭針刺臂叢神經(jīng)分支的末梢神經(jīng)皮膚支配區(qū)(橈神經(jīng)為虎口區(qū)，正中神經(jīng)為食、中指末節(jié)，尺神經(jīng)為小指)，通過(guò)與患者的交流來(lái)評(píng)價(jià)其阻滯效果(正常感覺(jué)為0分，痛覺(jué)消失為1分，觸覺(jué)消失為2分)。感覺(jué)阻滯起效時(shí)間定義為從局麻藥注射完畢到患肢3支神經(jīng)阻滯評(píng)分均達(dá)2分的時(shí)間，感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間定義為從局麻藥注射完畢到患肢3支神經(jīng)支配區(qū)痛覺(jué)均恢復(fù)的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯的評(píng)價(jià):采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)分級(jí)法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯效果(無(wú)麻痹為0級(jí)，不能曲肘關(guān)節(jié)為1級(jí)，不能抬上肢為2級(jí)，不能曲指關(guān)節(jié)為3級(jí))。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間定義為從局麻藥注射完畢到Bromage評(píng)分達(dá)2級(jí)的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間定義為Bromage分級(jí)從2級(jí)恢復(fù)到0級(jí)的時(shí)間。待感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯起效后，D組靜脈注射1 mL生理鹽水后，按0.5 μg/kg輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào):11080234)負(fù)荷劑量，調(diào)節(jié)輸注速度10 min 輸完，之后以0.2 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束前10 min。C組靜脈注射1 mL氟芬合劑后，按D組輸注方法輸注等容量生理鹽水。術(shù)后由一位對(duì)分組不知情的麻醉醫(yī)師每30 min測(cè)定1次感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果，直至感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯均消失。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者麻醉前(T0)、輸注負(fù)荷量即刻(T1)、持續(xù)輸注10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)和手術(shù)結(jié)束(T6)的 MAP(平均動(dòng)脈壓)、HR(心率)、SpO2(血氧飽和度)、呼吸頻率及BIS值。觀察并記錄低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、惡心嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)。當(dāng)血壓下降超過(guò)30%或HR低于50次/min時(shí)，給予麻黃堿10 mg/次或阿托品0.3 mg/次，SpO2＜90%喚醒患者，予面罩吸氧。術(shù)中主訴疼痛的患者靜脈給予氟芬合劑1 mL，仍因疼痛無(wú)法完成手術(shù)的患者則更改為全身麻醉，記錄使用氟芬合劑和更改麻醉方式的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組神經(jīng)阻滯效果比較 與F組相比，D組的感覺(jué)阻滯時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)，感覺(jué)起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯效果的比較(n=30，min)

2.3 兩組各觀察指標(biāo)比較 與T0時(shí)比較，C組和D組MAP和BIS值在T2～T5各時(shí)點(diǎn)均降低(P＜0.05)，且D組下降更顯著(P＜0.05);D組呼吸頻率和血氧飽和度在T1～T6各時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯變化(P＞0.05)，F(xiàn)組呼吸頻率和血氧飽和度在T2～T5各時(shí)點(diǎn)均降低(P＜0.05)，且低于d組(P＜0.05);F組T1～T6各時(shí)點(diǎn)心率較T0時(shí)無(wú)明顯變化(P＞0.05)，D組心率在T2～T6各時(shí)點(diǎn)降低(P＜0.05)，且低于 F組(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 無(wú)一例患者使用補(bǔ)救用藥或更改麻醉方式，所有患者均未發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥。D組和F組各有1例患者血壓下降超過(guò)30%給予麻黃堿注射液10 mg后糾正。F組中有1例患者出現(xiàn)舌后墜，血氧飽和度＜90%，通過(guò)喚醒患者予面罩吸氧糾正。兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，與α2腎上腺素受體結(jié)合的親和力是可樂(lè)定的7～8倍，具有廣泛的臨床效用，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性等［5-8］，小劑量鞘內(nèi)注射及靜脈輸注均可維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定［9］。利多卡因是酰胺類中效局麻藥，麻醉強(qiáng)度大，起效快，彌散力和穿透力強(qiáng)。羅哌卡因是酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于布比卡因，在相同劑量下，羅哌卡因的毒性比布比卡因的毒性低，安全性優(yōu)于布比卡因，且羅哌卡因有運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離作用，低濃度時(shí)這種效果更明顯，有利于患者配合術(shù)者完成手術(shù)，故本研究選用0.25%羅哌卡因復(fù)合1%利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯。

表3 兩組患者指標(biāo)變化

本研究中，D組應(yīng)用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式給予負(fù)荷劑量后，所有患者均表現(xiàn)為嗜睡，但可被喚醒，BIS值降至85以下;F組給予氟芬合劑10 min后，大部分患者也表現(xiàn)為嗜睡，但與D組比較BIS值降低程度小(P＜0.05)，表明與1 mL氟芬合劑相比，該劑量下右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果更為確切。兩組給藥10 min后血壓出現(xiàn)一定程度的降低，D組降低的幅度更大(P＜0.05)，但總體趨勢(shì)比較平穩(wěn)。D組心率也出現(xiàn)一定程度的降低，而F組沒(méi)有明顯變化。右美托咪定和氟芬合劑的鎮(zhèn)靜作用均可解除患者緊張焦慮的情緒，但右美托咪定還具有抗交感作用［10］，表現(xiàn)為心率下降和血壓降低。D組患者SpO2和呼吸頻率無(wú)明顯變化，F(xiàn)組SpO2和呼吸頻率均降低，提示氟芬合劑對(duì)呼吸有一定的抑制作用，而右美托咪定對(duì)呼吸基本沒(méi)有影響。術(shù)后12 h內(nèi)隨訪無(wú)一例患者發(fā)生惡心、嘔吐和頭暈等不適。本實(shí)驗(yàn)表明，在臂叢神經(jīng)阻滯完善時(shí)，按0.5 μg/kg靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷劑量10 min后以0.2 μg/(kg·h)維持，能夠明顯緩解患者的緊張焦慮的情緒，提供良好的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)，右美托咪定無(wú)呼吸抑制，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響可以預(yù)見(jiàn)。右美托咪定輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的確切療效及安全性，有待大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，以提高麻醉質(zhì)量和患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。

本研究結(jié)果顯示，與氟芬合劑相比，右美托咪定可延長(zhǎng)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的時(shí)間。其機(jī)理可能是多方面的:在外周，右美托咪定通過(guò)減少去甲腎上腺素的釋放，以及對(duì)神經(jīng)纖維動(dòng)作電位的直接抑制作用，達(dá)到臨床鎮(zhèn)痛效應(yīng);在中樞，本品通過(guò)減少背角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路上P物質(zhì)的釋放，同時(shí)激活藍(lán)斑核上的α2腎上腺素受體發(fā)揮作用［2］。右美托咪定的這一效應(yīng)可以減少局麻藥的使用量，降低局麻藥中毒發(fā)生的可能性，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用也有一定的節(jié)儉作用。右美托咪定延長(zhǎng)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

［1］劉才堂，陳劍.布托啡諾對(duì)羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(9):1113-1114.

［2］Plunkett AR，Shields C，Stojadinovic A，et al.Awake thyroidectomy under local anesthesia and dexmedeto-midine infusion.Mil Med［J］.2009，174(1):100-102.

［3］Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block［J］.International Anesthesia Research Society，2010，111(6):1548-1551.

［4］Rutkowska K，Knapik P，Misiolek H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexusblock in patients with endstage renal disease［J］.Eur J Anaesthesiol，2009，26:851-855.

［5］李煊，王艷，張光明.右美托咪定持續(xù)靜脈注射對(duì)七氟醚全麻患者恢復(fù)的分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(2):246-249.

［6］Mantz J，Josserand J，Hamada S.Dexmedetomidine:new insights［J］.Eur J Anaesthesiol，2011，28(1):3-6.

［7］姚敏，張兆平，顧美蓉，等.右美托咪定復(fù)合芬太尼用于患者自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(3):461-463.

［8］熊波，史琪清，王炫.右美托咪定對(duì)小兒吸入七氟烷最低肺泡有效濃度的影響［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(5):685-687.

［9］Kunisawa T，Hanada S，Kurosawa A，et a1.Dexmedetomidine was safely used for sedation during spinal anesthesia in a veryelderly patient［J］.J Anesth，2010，24(6):938-941.

［10］吳新民，許幸，王俊科，等.靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(9):773-776.