孫 丹，趙廣翊，陳培紅，董云霞，陳 亮，孟凌新

異丙酚廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜及麻醉，雖然與其他全麻藥相比獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，但用于成人可引起28%～90%的注射痛［1］。兒童血管細(xì)小，疼痛發(fā)生率高，有報(bào)道可達(dá)85%［2］。注射痛引起焦慮恐懼，進(jìn)而使交感系統(tǒng)興奮，血壓升高、心率加快，影響了誘導(dǎo)期及蘇醒期的平穩(wěn)性，因此限制了丙泊酚在兒童中的應(yīng)用。

臨床上有多種方法來(lái)減輕異丙酚注射痛，包括物理方法和藥物方法［3］。藥物方法中利多卡因臨床應(yīng)用最廣泛，但鎮(zhèn)痛尚不完全。

氯胺酮具有鎮(zhèn)痛和局麻特性，通過(guò)激活交感神經(jīng)提升血壓的穩(wěn)定性。已有研究證實(shí)，氯胺酮預(yù)注射可降低成人異丙酚注射痛［4］。據(jù)報(bào)道，兒童使用0.5 mg/kg氯胺酮預(yù)注射可使疼痛發(fā)生率下降29%［5］，通常靜注0.5～2 mg/kg是氯胺酮的誘導(dǎo)劑量，0.5 mg/kg即可使半數(shù)患者神志消失，進(jìn)而影響患者對(duì)疼痛的表達(dá)。本研究旨在評(píng)價(jià)聯(lián)合應(yīng)用亞麻醉劑量的氯胺酮和利多卡因減輕異丙酚注射痛的有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 實(shí)驗(yàn)對(duì)象為150例3～10歲ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期于全麻下行外科手術(shù)的患兒。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)發(fā)熱和呼吸道感染癥狀，24 h內(nèi)未使用任何鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。既往有心肺疾患或顱內(nèi)高壓病史者，入室后哭鬧經(jīng)安慰無(wú)效者剔除本實(shí)驗(yàn)。我院倫理委員會(huì)審查并通過(guò)本實(shí)驗(yàn)，同時(shí)獲得所有患者家屬的口頭知情同意。

1.2 分組 150例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成3組，即L組、K組和KL組，每組50例。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 各組藥物均在實(shí)驗(yàn)前10 min的室溫下配制完成。評(píng)分的麻醉師不清楚實(shí)驗(yàn)藥構(gòu)成?；煊欣嗫ㄒ虻漠惐釉谕庥^及容量上與異丙酚無(wú)異。氯胺酮在外觀及容量上與3 mL鹽水無(wú)差別。所有患兒術(shù)前30 min肌注0.01 mg/kg阿托品，穿刺手背靜脈作為輸液通路。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、心率和無(wú)創(chuàng)血壓。

麻醉誘導(dǎo):三組患兒均于5 s內(nèi)推注Ⅰ號(hào)藥液(3 mL)，15 s后用靜脈注射泵以0.5 mL/s的速度泵入Ⅱ號(hào)藥液直至患兒入睡，睫毛反射消失，見(jiàn)表1。芬太尼2 μg/kg、阿司可林1.5 mg/kg行氣管插管或插單管喉罩，根據(jù)手術(shù)需要給予適量維庫(kù)溴胺，術(shù)中吸入 1.5%～2.5%七氟醚，加 1∶1 N2O∶O2維持麻醉。

表1 三組藥液配制方法

1.4 觀察指標(biāo) ①三組無(wú)痛+輕度疼痛例數(shù)比較;三組中重度疼痛例數(shù)比較;三組異丙酚注射痛總體發(fā)生率的比較。注射痛評(píng)分采用VRS口述描繪評(píng)分法。0分=無(wú)痛;1分=輕度疼痛;2分=中度疼痛;3分=重度疼痛，見(jiàn)表2。②異丙酚誘導(dǎo)用量，意識(shí)消失時(shí)間。③不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如嘔吐、喉痙攣、蘇醒期躁動(dòng)、蘇醒延遲(停藥后30 min患兒仍不能睜眼、對(duì)痛覺(jué)刺激無(wú)明顯反應(yīng))、注射部位水腫皮疹。

表2 注射痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件。計(jì)量資料以表示，患兒年齡、體重、異丙酚誘導(dǎo)用量、意識(shí)消失時(shí)間的比較用Bonferroni檢驗(yàn)。疼痛發(fā)生率、患兒性別及并發(fā)癥用χ2檢驗(yàn)處理。各組疼痛發(fā)生率的比較采用行×列表資料的檢驗(yàn)，組間比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒一般資料比較 兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.2 三組疼痛情況比較 KL組無(wú)痛+輕度疼痛例數(shù)明顯多于L組、K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)圖1。KL組中重度疼痛例數(shù)明顯少于L組、K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)圖2。利用分割法兩兩比較，KL組疼痛發(fā)生率顯著低于K組與L組;KL組與L組比較，P＜0.01;KL組與K組比較，P＜0.01。K組與L組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。

表3 兩組患兒一般資料比較()

表3 兩組患兒一般資料比較()

組別 年齡(歲) 性別(女/男) 體重(kg)L組(n=50)5.16±2.833 11/39 19.07±7.116 K組(n=50) 5.20±1.96 16/34 19.43±6.638 KL組(n=50)5.30±2.96 14/35 19.68±7.955

圖1 三組無(wú)痛和輕度疼痛發(fā)生例數(shù)比較

圖2 三組中重度疼痛發(fā)生例數(shù)比較

圖3 各組異丙酚注射痛總體發(fā)生率

2.3 各組間異丙酚誘導(dǎo)用量及意識(shí)消失時(shí)間比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 異丙酚誘導(dǎo)用量和意識(shí)消失時(shí)間比較()

表4 異丙酚誘導(dǎo)用量和意識(shí)消失時(shí)間比較()

組別 異丙酚誘導(dǎo)用量(mg/kg) 意識(shí)消失時(shí)間(s)2.43±0.450 42±11 K組(n=50) 2.31±0.382 38±15 KL組(n=50)L組(n=50)2.18±0.426 38±14

2.4 三組并發(fā)癥比較 各組嘔吐、喉痙攣、蘇醒期躁動(dòng)、蘇醒延遲及局部水腫或皮疹的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 三組并發(fā)癥比較(%)

3 討論

異丙酚引起的注射痛多在注射時(shí)即刻發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短，為非慢性疼痛，會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼、煩躁心理，影響麻醉誘導(dǎo)的平穩(wěn)性和安全性，并給患者留下痛苦回憶，直接影響麻醉的安全與質(zhì)量。

異丙酚致注射痛的具體機(jī)制尚不清楚，可能是異丙酚間接作用于血管內(nèi)皮，激活激肽系統(tǒng)，釋放組胺產(chǎn)生靜脈擴(kuò)張和高滲透性，由此增加異丙酚水相與游離神經(jīng)末梢的接觸，產(chǎn)生注射痛［6-7］。

應(yīng)用利多卡因是減輕疼痛的經(jīng)典方法。在不使用止血帶的情況下，利多卡因與異丙酚混合后給予比利多卡因預(yù)注射更有效［8］。因此，筆者選擇利多卡因與異丙酚混合作為對(duì)照組，并在使用前即刻配置。

氯胺酮能激活血管內(nèi)皮NMDA受體，靜脈注射時(shí)具局麻特性［9-11］。然而氯胺酮與異丙酚混合后不能有效阻止注射痛的發(fā)生［12］。這與氯胺酮的物理特性有關(guān)，氯胺酮溶液的pH值不能改變異丙酚的水相濃度，而異丙酚的水相濃度是決定疼痛的關(guān)鍵因素。有研究證實(shí)，0.5 mg/kg氯胺酮預(yù)注射可減少兒童異丙酚注射痛的發(fā)生，疼痛發(fā)生率從37%下降到8%。Iwata等［13］嘗試了1 mg/kg氯胺酮，結(jié)果無(wú)疼痛發(fā)生。本研究選擇亞麻醉劑量的氯胺酮0.4 mg/kg作為另一對(duì)照組。本實(shí)驗(yàn)中，聯(lián)合給藥組疼痛發(fā)生率減小到8%，而對(duì)照組為28%～32%(分別為K組及L組)。結(jié)果顯示，通過(guò)聯(lián)合使用氯胺酮與利多卡因，可以更好地控制疼痛，提示氯胺酮可加強(qiáng)利多卡因的局麻特性。

本研究發(fā)現(xiàn)，0.4 mg/kg氯胺酮不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，同時(shí)對(duì)異丙酚誘導(dǎo)用量無(wú)影響，因而保證了麻醉誘導(dǎo)的平穩(wěn)。各組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小兒蘇醒期躁動(dòng)可能與術(shù)前焦慮恐懼、誘導(dǎo)不平穩(wěn)、麻醉維持應(yīng)用七氟烷或地氟烷、低氧血癥、導(dǎo)尿管刺激等因素有關(guān)。術(shù)前疼痛也可引起蘇醒期躁動(dòng)。本實(shí)驗(yàn)各組躁動(dòng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明躁動(dòng)與氯胺酮無(wú)直接關(guān)系，可能與術(shù)中使用的麻醉維持藥物有關(guān)。

Tomatir［14］報(bào)道，誘導(dǎo)前靜脈注射 0.5 mg/kg氯胺酮，以異丙酚維持麻醉可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不改變蘇醒時(shí)間及質(zhì)量，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。通常使用氯胺酮時(shí)，會(huì)考慮其不良反應(yīng)，如嘔吐和喉痙攣。經(jīng)觀察，使用亞麻醉劑量的氯胺酮(0.4 mg/kg)，并未增加以上不良反應(yīng)的發(fā)生率。且局部注射氯胺酮、利多卡因與異丙酚的混合物不引起局部水腫或皮疹發(fā)生，安全有效。

因此，0.4 mg/kg氯胺酮與0.1%利多卡因聯(lián)合使用可顯著降低兒童異丙酚注射痛，并完全消除重度疼痛。且不良事件發(fā)生率低，誘導(dǎo)平穩(wěn)，是預(yù)防兒童異丙酚注射痛的理想選擇。

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