施林軍，曹 揚，趙 巍，林 平，倪東亮

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察

施林軍，曹 揚，趙 巍，林 平，倪東亮

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

目的： 探討經(jīng)傷椎置釘單節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合后外側(cè)植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法2009年1月至2010年12月，對l4例胸腰椎骨折采用后路經(jīng)傷椎置釘單節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合后外側(cè)植骨融合治療，比較手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度及Gardner角變化，并觀察椎體復(fù)位丟失及內(nèi)固定物情況。結(jié)果平均手術(shù)時間83min(52～125min)，出血量120mL(50～350mL)，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷；術(shù)后所有病例均獲得隨訪，平均隨訪16.8個月(12～24個月)，術(shù)后傷椎椎體前緣高度及Gardner角較術(shù)前均明顯改善，未見內(nèi)固定松動、斷裂、脫出，所有病例均獲得骨性融合。結(jié)論單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床療效令人滿意，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧。

椎弓根螺釘內(nèi)固定；單節(jié)段固定；胸腰椎骨折；脊柱創(chuàng)傷

Abstract：[Objective] To evaluate the clinical outcome of thoracolumbar spine fracture treatmented with posterior monosegmental transpedicular fixation at the injured vertevrae. [Method] From January 2009 to December 2010, 14 cases of thoracolumbar spine fracture were treated by the surgical procedure of posterior monosegmental injured vertebral pedicle internal fixation and injured vertebra bone grafting fusion. The status of internal fixation material was followed up and the vertebral height and kyphosis angle were compared before and after the surgery. [Result] The mean operation time, average bleeding volume during operation, was 83 min (52～125min), 120ml (50～350m1), respectively. There was no iatrogenic nerve injure in all cases. All patients obtained the follow up and the average time was 16.8 months (12～24 moths). No internal fixation material breaking, loose and dislocation were found after operation. Bony union was observed in all cases. Postoperation vertebral height and segmental kyphosis angle different chips were statistically significant. [Conclusion] The posterior monosegmental injured vertebral internal fixation is one of effective method for treating thoracolumbar spine fracture. Strict indication and surgical skill is the key to this procedure.

Keywords：thoracolumbar spine fracture；vertebral pedicle screw internal fixation；monosegmental fixation；Spinal trauma

后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定是目前國內(nèi)外治療胸腰椎骨折的最常見術(shù)式之一[1]，但跨節(jié)段固定所帶來的椎體高度丟失、內(nèi)固定斷裂及臨近節(jié)段退變加重等并發(fā)癥已越來越受到人們的重視[2]。因此，如何既能減少固定節(jié)段又能避免內(nèi)固定失效成為近年熱點研究之一。我科自2009年1月至2010年12月采用單節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合后外側(cè)植骨融合治療胸腰椎骨折14例，報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組14例，男10例，女4例。年齡19～56歲，平均41歲。傷后至手術(shù)時間2～10天，平均5天。椎體前緣高度丟失25%～45%，平均34%。Gardner角[3](傷椎下終板和頭側(cè)鄰椎上終板平行線所成夾角)8～33°，平均18.8°。McCormack椎體載荷評分法[4]評分3～5分，平均3.9分。骨折部位：T111例，T124例，L16例，L23例。致傷原因：高處墜落傷7例，重物壓砸傷4例，車禍傷2例，滑倒傷1例。合并傷：四肢骨折4例，腦外傷2例，肋骨骨折1例，腹部傷1例。術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X片、CT、MRI及骨密度檢查。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰段單節(jié)段椎體骨折；(2)椎體前緣高度丟失20%～50%；(3)神經(jīng)功能完好，無需術(shù)中減壓；(4)傷后2周內(nèi)；(5)兩側(cè)椎弓根及一側(cè)終板完好；(6)無明顯骨質(zhì)疏松。

1.2 手術(shù)方法

全麻，俯臥位。傷椎對準(zhǔn)腰橋，墊高胸部與雙髂前上棘，懸空腹部，使傷椎處于過伸位。用緩力于傷椎背部垂直施壓，行手法復(fù)位。C臂機透視，進一步了解傷椎形態(tài)及進釘方向。正中線切口，逐層切開皮膚、皮下、筋膜及骶脊肌筋膜，沿棘突兩側(cè)剝離骶脊肌至關(guān)節(jié)突外緣，充分顯露傷椎以及上或下鄰椎椎板及小關(guān)節(jié)突。根據(jù)終板損傷部位置釘：如為上終板損傷，進釘方向與下終板成角；如為下終板損傷，進釘方向與上終板成角。鄰椎按正常方向置釘。C臂正側(cè)位透視了解螺釘位置及長度。根據(jù)傷椎處生理弧度，棒預(yù)彎的弧度稍大于其生理弧度，裝棒后于螺釘尾部擰入加壓桿，做椎間撐開，同時壓縮加壓桿，使脊柱前方張口，緊固螺栓。C型臂確定傷椎高度恢復(fù)，安裝橫連。采用自體骨(經(jīng)椎板、小關(guān)節(jié)突劈下的骨塊)或與人工骨進行傷椎與鄰椎椎板表面、小關(guān)節(jié)突間及橫突間混合植骨。沖洗，關(guān)閉切口，留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后平臥，術(shù)后予抗炎24～48h、激素、甘露醇脫水消腫及保護胃粘膜等治療，引流管24～48h內(nèi)拔除，12天拆除縫線。術(shù)后第1天開始主動踝關(guān)節(jié)背伸及下肢直腿抬高鍛煉，4～6周后在支具保護下下床活動并開始序貫性腰背肌鍛煉。

1.4 療效評估

分別于術(shù)后5天內(nèi)首次行胸腰椎X片及CT檢查，3個月、6個月、1 2個月復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X片， 6個月、12個月復(fù)查胸腰椎CT。術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度及Gardner角的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.01。隨訪過程中同時記錄內(nèi)固定是否存在彎曲、 松動或斷裂現(xiàn)象。

2 結(jié)果

本組病例切口長度為5.0～8.2cm，平均6.4cm,手術(shù)時間52～125min，平均83min；出血50～350mL，平均120mL，術(shù)中術(shù)后無病例需要輸血。椎弓根螺釘均準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根置入椎體，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷及傷口感染。

術(shù)后14例患者均獲得隨訪，隨訪12～24個月，平均16.8個月。術(shù)后 3～6個月融合，未見釘棒彎曲、松動、斷裂；無明顯腰背痛病例，VAS評分：0分7例，1分3例，2分2例，3分1例，4分1例；術(shù)后椎體前緣高度及Garner角明顯恢復(fù)，隨訪期間椎體前緣高度及Gardner角維持滿意。見表1。

表1 手術(shù)前后椎體前緣高度和傷椎Gardner角的比較

3 討論

跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定由于其操作相對簡單且效果確切成為治療胸腰椎壓縮性骨折的主要方式。但隨著應(yīng)用的不斷增多，跨傷椎固定所帶來的一系列弊端逐漸顯現(xiàn)[5]: (1)丟失多個運動節(jié)段；(2)鄰近節(jié)段退變加重，長期腰背痛發(fā)生率高；(3)切口長、肌肉剝離范圍大，手術(shù)創(chuàng)傷大；(4)植骨量較大，有時需取自體髂骨，進一步增加了手術(shù)創(chuàng)傷及時間。為此，近年來有學(xué)者試圖通過減少固定融合的節(jié)段，以降低鄰椎退變、椎體不穩(wěn)和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率，并取得了一定的療效[6]。

3.1 單節(jié)段固定的可行性及其優(yōu)點

椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根的基底，生物力學(xué)研究表明，椎弓根提供不少于60%的拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供15%～20%的拔出強度[7]。魏富鑫等[6]研究表明，無論是單節(jié)段還是雙節(jié)段固定均能明顯提高失穩(wěn)模型的穩(wěn)定性，重建脊柱的正常序列及即刻穩(wěn)定性。因此，只要正確把握適應(yīng)證，置入螺釘?shù)尼數(shù)乐車琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整，置入螺釘就能提供足夠的牽引強度；即使無法完全承受正常載荷，通過術(shù)后椎體內(nèi)松質(zhì)骨的較快修復(fù)，以及術(shù)后適時避免負(fù)重及佩戴腰部支具，也可確保其基本修復(fù)。

單節(jié)段椎弓根釘技術(shù)，就是在傷椎與相鄰正常椎體中植入弓根螺釘。至于固定節(jié)段，可根據(jù)傷椎終板損傷的位置來決定，如為上終板損傷，則選擇傷椎與上一椎體的固定；如為下終板損傷，則選擇傷椎與下一椎體的固定。結(jié)合本組病例，單節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)時間短，出血量少；(2)切口短,椎旁肌的剝離及破壞少，手術(shù)創(chuàng)傷小；(3)只需固定融合1個節(jié)段，最大限度減少了脊柱運動節(jié)段的丟失，進而減少相鄰節(jié)段的退變及脊柱不穩(wěn)的發(fā)生率；(4)傷椎置釘，通過縱向撐開三柱固定，有效恢復(fù)椎體高度，椎管間接減壓；(5)連接鈦棒長度縮短，后柱力矩減少，從而降低了釘棒應(yīng)力負(fù)荷，避免內(nèi)固定失效。本組隨訪過程中未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、彎曲、斷裂及后凸畸形加重病例；(6)植骨量少，一般無需取自體髂骨，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，避免取骨區(qū)疼痛；(7)螺釘在傷椎內(nèi)增加椎體內(nèi)容積，減少傷椎復(fù)位后留存的空隙，避免“蛋殼樣”椎體形成[8]。

3.2 單節(jié)段固定適應(yīng)證及其注意事項

盡管經(jīng)傷椎置釘單節(jié)段固定較短節(jié)段固定優(yōu)勢明顯，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：(1)單椎體骨折或單節(jié)段骨折脫位；(2)傷椎椎體壓縮≤50%，椎體的一側(cè)終板保持完整；(3)雙側(cè)椎弓根保持完整，以確保椎弓根釘把持力；(4)傷椎后柱結(jié)構(gòu)無明顯破壞，椎管內(nèi)無占位或占位較輕，無需全椎板切除減壓；(5)椎體骨質(zhì)良好，無明顯骨質(zhì)疏松；(6)載荷評分≤4分。

國內(nèi)外相關(guān)文獻及本組病例臨床結(jié)果均肯定了經(jīng)傷椎置釘單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的可行性和有效性，但需熟練掌握手術(shù)技巧及規(guī)范圍手術(shù)期處理：(1)術(shù)前常規(guī)行CT平掃及矢狀面、冠狀面二維重建以明確雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)的完整，了解椎管內(nèi)占位程度，計算椎體損傷面積及程度，并進行椎體載荷評分法評分；(2)單節(jié)段固定時相鄰椎體的螺釘間距小，器械復(fù)位程度有限，需充分利用過伸體位復(fù)位；(3)術(shù)中需充分利用C臂機透視定位，精確手術(shù)切口，減小切口長度，從而減少創(chuàng)傷，椎弓根螺釘需正側(cè)位兩個方向透視證實位置正確后，方可撐開復(fù)位；(4)椎弓根螺釘特別是傷椎的進釘方向和進釘深度必須嚴(yán)格把握，矢狀面上傷椎進釘應(yīng)向健側(cè)終板傾斜約5～10°，釘尖應(yīng)盡可能深入椎體前緣，同時應(yīng)盡可能選擇直徑較粗的螺釘，以增加椎弓根螺釘在傷椎中的把持力；(5)連接鈦棒的預(yù)彎曲度應(yīng)稍大于傷椎處生理弧度，確保復(fù)位時釘棒角的產(chǎn)生，使脊柱前方張開，脊柱載荷盡量靠近后中柱傳導(dǎo)；(6)盡量不進行椎管探查或減壓，如確需進行，應(yīng)盡可能減少對小關(guān)節(jié)的破壞；(7)常規(guī)安裝橫連結(jié)，使釘棒形成一個整體框架，分散螺釘應(yīng)力，提高抗扭力；(8)雖然單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠提供早期的穩(wěn)定，但長期的穩(wěn)定決定于椎體本身生物力學(xué)穩(wěn)定的建立，即骨性融合[9]。若無明顯禁忌，應(yīng)常規(guī)植骨，同時強調(diào)植骨床的準(zhǔn)備，保證植骨面積及植骨質(zhì)量；(9)術(shù)后適當(dāng)延長臥床時間，下床活動初期應(yīng)佩戴胸腰椎支具，使脊柱適當(dāng)后伸，減少脊柱前柱載荷的傳導(dǎo)，避免內(nèi)固定器械失效和矯正角度的丟失。

[1] 王根林，楊惠林．胸腰椎骨折的外科治療進展[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(9)：478-479．

[2] Umehara S, Zindrick MR, Patwardhan AG, et al. The biomechanical effect of postoperative hypolordosis in instrumented lumbar fusion on instrumented and adjacent spinal segments[J]. Spine, 2000,25:1617—1624.

[3] Keynan O, Fisher CG, Vaccaro A, et al. Radiographic measurement parameters in thoracolumbar : a systematic review and consensus statement of the spine trauma study group[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2006, 31(5):E156-165.

[4] McCormack T，Karaikovie E，Gaines RW．The load sharing classification of spine fractures[J]．Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(15)：1741-1744．

[5] 曾忠友，程新財，張建喬,等. 經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的臨床探討[J]．脊柱外科雜志，2010，8(3):168-171.

[6] 魏富鑫，劉少喻，趙衛(wèi)東，等．單節(jié)段與雙節(jié)段椎弓根螺釘同定胸腰椎單椎體骨折的生物力學(xué)比較[J]．中國脊柱脊髓雜志，2007，17(1)：46-50．

[7] Hirano T, Hasegawa K, Takahashi HE, et al. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J]. Spine(Phila Pa 1976), 1997, 22(21):2504-2509.

[8] 張居適，孟延豐，佟杰，等．單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，14(6)：522-523．

[9] 周玉科，陳施展，姚一民，等.傷椎置釘單節(jié)段固定植骨融合治療胸腰段脊柱骨折[J].實用骨科雜志，2011,17(6)：540-542.

Clinicalcomprehensionofthoracolumbarspinefracturetreatmentedwithposteriormonosegmentalvertebralpediclescrewfixationattheinjuredvetebrae

SHILinjun,CAOYang,ZHAOWei,LINPing,NIDongliang
(Jinhua Central Hospital, Zhejiang 321000，China)

R683. 2

B

1672-0024(2012)06-0051-03

施林軍(1983-),男,浙江金華人，碩士,醫(yī)師。研究方向:骨外科學(xué)