張?zhí)N萍

吉林省四平市婦幼保健院，吉林 四平 136000

新生兒缺氧缺血性腦病 (HIE)是圍產(chǎn)期新生兒因缺氧引起的腦部病變，由于宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息缺氧所致，是圍產(chǎn)期新生兒腦損傷最常見的原因，是新生兒期重要疾病之一。

由于圍產(chǎn)期保健措施欠完善等問題，HIE仍為新生兒常見病。本病發(fā)病率、死亡率及后遺癥的發(fā)生率均較高。近年來隨著本病搶救治療及監(jiān)護(hù)措施不斷完善，其病死率已呈下降趨勢。但是，重度HIE存活者仍留有不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響新生兒的生存率及生存質(zhì)量。因此HIE的診治越來越引起重視。我院2002～2004年共收治56例HIE患兒，在綜合治療基礎(chǔ)上常規(guī)加用納洛酮治療，療效明顯。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2008～2010年收治的輕、中、重度HIE患兒56例，胎齡在37～42周，出生體重2500～4000g，入院日齡均在出生后5日內(nèi)，其中:＜24小時14例，2～3日31例，4～5日11例，將56例HIE患兒隨機(jī)分為兩組:常規(guī)治療組 (對照組)25例 (男17、女8例)。輕度8例、中度14例、重度3例 (其中呼吸頻率、節(jié)律異常8例)。納洛酮治療組31例 (男21、女10例)，輕度10例、中度16例、重度5例 (其中呼吸頻率、節(jié)律異常11例)。所有患兒均符合1996年全國第四屆新生兒學(xué)學(xué)術(shù)會議所定的《新生兒缺氧缺血性腦病臨床診斷依據(jù)和分級》標(biāo)準(zhǔn)?；純壕鶠榻?jīng)陰道分娩，其母分娩過程中無特殊藥物應(yīng)用史。發(fā)病日齡見表1，兩組在日齡上具有可比性。

表1 兩組發(fā)病日齡比較

1.2 治療方法 兩組患兒嚴(yán)格按照HIE治療方案，加強(qiáng)三項支持治療:①維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚉H值保持在正常范圍;②維持全身和各臟器足夠的血液灌注，使心率和血壓保持在正常范圍;③維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需?？刂企@厥，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物如胞二磷膽堿、腦活素等。納洛酮治療組在上述治療基礎(chǔ)上，給予納洛酮0.05mg/kg加5%葡萄糖2ml靜脈推注，每小時一次，根據(jù)病情需要，連用2～4次后，改為納洛酮0.1mg/kg加10%葡萄糖20ml中，以0.05mg/(kg·h)的速度勻速靜脈滴注，連用3～5天。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:用藥3～5天后患兒意識恢復(fù)，臨床癥狀體征消失，原始反射恢復(fù);有效:用藥5～7天，癥狀體征部分消失，原始反射部分恢復(fù);無效:用藥7天后癥狀體征無改變或加重，原始反射未恢復(fù)。

2 結(jié)果

治療組總有效率明顯高于對照組 (見表2)。

表2 兩組療效比較［例 (%)］

3 討論

HIE為新生兒最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也是我國新生兒早期死亡的主要原因之一，重者可引起死亡，存活者可遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。HIE患兒可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如意識障礙、驚厥、激惹、昏迷、呼吸節(jié)律改變，囟門張力增高，肌張力改變，擁抱和吸吮反射異常等，其腦損害主要發(fā)生在再灌注階段，大量氧自由基裂解細(xì)胞膜，破壞血腦屏障，嗎啡樣物質(zhì) (β－EP)水平增高，加重腦水腫。β－EP是一種內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，任何原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷都會導(dǎo)致β－EP釋放增加，并能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷，β－EP含量增高與新生兒窒息及HIE密切相關(guān)。臨床研究證實，HIE患兒血漿及腦脊液中β－EP含量明顯增高，治療后β－EP含量明顯降低。β－EP可降低心血管交感神經(jīng)張力，導(dǎo)致血壓下降，心輸出量減少，心率減慢，加重腦水腫。并通過降低腦干神經(jīng)細(xì)胞對二氧化碳的敏感性而起抑制呼吸的作用。

納洛酮是阿片受體競爭性拮抗劑，因其與嗎啡受體的親和力比β－EP大而競爭性阻止并取代β－EP與受體結(jié)合，從而阻斷其作用。它脂溶性高，可以自由通過血腦屏障且速度較快 (為嗎啡的12倍)，與阿片受體呈專一性結(jié)合，結(jié)合后有效地阻斷內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)所介導(dǎo)的各種效應(yīng)，從而提高平均動脈壓，改善心臟功能，增加呼吸頻率，改善通氣障礙。還能明顯改善腦血流量，增加腦灌注壓，保證腦干等部位的血流供應(yīng)，可有效地減輕谷氨酸所致的神經(jīng)毒性腦水腫，減輕腦組織內(nèi)鈉的含量，防止海馬CAI區(qū)錐體細(xì)胞發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)死亡。納洛酮能降低缺氧缺血性腦病新生兒血漿β－EP水平，使臨床癥狀得到明顯改善，尤其對伴有中樞性呼吸衰竭、驚厥、胃腸功能紊亂的患兒，治療效果更為明顯，越早應(yīng)用越好，可增強(qiáng)腦細(xì)胞的抗缺氧能力，抑制腦水腫的進(jìn)一步發(fā)展，逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的繼發(fā)損害，提高治愈率，減少后遺癥的發(fā)生。臨床應(yīng)用證實，納洛酮起效快，靜脈注射給藥1～2min即可起效，持續(xù)1～2h，安全性高，副作用小，臨床應(yīng)用未見中毒表現(xiàn)，是值得常規(guī)使用的藥物。

本組31例HIE患兒給納洛酮3～5天后，顯效24例，有效5例，無效2例，而對照組顯效10例，有效9例，無效6例，治療組呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常9例，無效2例，對照組呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常3例，無效5例，兩組比較，差異有非常顯著性 (χ2=3.91，P＜0.05)，提示給納洛酮后提高了HIE的治愈好轉(zhuǎn)率，治療過程中未發(fā)現(xiàn)納洛酮的明顯副作用。我們認(rèn)為:納洛酮治療HIE患兒療效確切，建議一旦患兒HIE診斷明確，宜及早加用納洛酮治療，以提高HIE患兒的治愈好轉(zhuǎn)率及生存質(zhì)量。