閻國艷 章衛(wèi)平 許燕群 倪 雄

1.河北省遵化市人民醫(yī)院，河北遵化 064200；2.上海長海醫(yī)院血液科，上海 200433

粒細(xì)胞肉瘤（gruanulocytic sarcoma，GS），又名綠色瘤，是由原始幼稚粒系細(xì)胞在骨髓外瘤樣增生形成的局灶性腫塊。GS一般與急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）同時(shí)出現(xiàn)或出現(xiàn)在AML緩解期或成為AML復(fù)發(fā)時(shí)的首發(fā)表現(xiàn)。若診斷時(shí)骨髓無陽性發(fā)現(xiàn)，稱為原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤，罕見。上海長海醫(yī)院2011年8月收治1例原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤患者，其首發(fā)表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，被外院誤診為惡性淋巴瘤（NHL）17個(gè)月，淋巴瘤細(xì)胞白血病5個(gè)月，后經(jīng)過本院骨髓細(xì)胞化學(xué)染色，腫塊活檢標(biāo)本重復(fù)免疫標(biāo)記確診為急性髓細(xì)胞白血病M5（AMLM5）?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，男，27歲，于入院前18個(gè)月發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊，質(zhì)硬，核桃大小。于上海長海醫(yī)院行腫塊切除活檢術(shù)，術(shù)后病理免疫標(biāo)記：LCA+，L26－，CD792－，UCHL-1－，CD3－，KP-1－，MPO－，CD99+，AE1/AE3－，CK7－，CK8－，CEA－，LeuM1－，Lyso－。查血象、骨髓象正常。診斷：淋巴結(jié)非霍奇金淋巴瘤（傾向于B細(xì)胞性）。于當(dāng)?shù)赜鐲HOP方案（環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋長春新堿＋潑尼松）化療4次后，行雙頸部放療34次，總劑量3 150 Gy，腫塊消失。5個(gè)月前查血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.4×109/L，血紅蛋白（HGB）111 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）13×109/L；骨髓象示：淋巴瘤細(xì)胞白血?。ㄔ剂馨图?xì)胞29%，幼稚淋巴細(xì)胞44%），予VMLP方案（長春新堿＋米托蒽醌＋左旋門冬酰胺酶＋潑尼松）化療，骨髓完全緩解（CR）。之后予VDEP（長春新堿＋柔紅霉素＋足葉乙苷＋潑尼松）、CHOPE（環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長春新堿＋潑尼松＋足葉乙苷）、VMCP（長春新堿＋馬法蘭＋環(huán)磷酰胺＋潑尼松）方案強(qiáng)化。患者與其兄人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型相合，欲行非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植（ALLO-PBSCT）入院。輔助檢查：血象WBC 1.2×109/L，HGB 99 g/L，PLT 20×109/L；骨髓結(jié)果：白血病骨髓象（原始細(xì)胞占47%）；化學(xué)染色：POX部分弱陽性，NAE部分弱陽性，能被NaF抑制，形態(tài)偏向髓系白血病M5可能，免疫標(biāo)記無特異性。故將初發(fā)時(shí)外院做的淋巴結(jié)活檢標(biāo)本重新免疫標(biāo)記，顯示：瘤細(xì)胞LCA+/－，MPO+/－，CD99少+，TdT+，CD34+，CD20－，CD45RO－，Leu22+，LeuM1－，Lyso－，CD30，后又經(jīng)上海疑難病中心會(huì)診，明確診斷髓細(xì)胞肉瘤/髓細(xì)胞白血病M5。經(jīng)過VDCP、MA+VP方案化療后骨髓示CR，又經(jīng)HA方案強(qiáng)化，預(yù)行ALLO-PBSCT。

2 討論

GS是一種髓細(xì)胞來源的髓外發(fā)生的實(shí)體瘤，1998年有學(xué)者提出了髓外髓系腫瘤的概念，其中包括孤立性粒細(xì)胞肉瘤和白血病髓外浸潤[1]。根據(jù)從原始細(xì)胞到分化較成熟的粒細(xì)胞所占比例不同GS可分為三型[2]：①母細(xì)胞型：主要由原始細(xì)胞構(gòu)成，核圓形或橢圓形，伴明顯嗜酸或嗜堿核仁，無細(xì)胞成熟的表現(xiàn)；②未成熟型：由原始細(xì)胞和髓系優(yōu)質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成；③分化型：以較成熟、分化好的髓細(xì)胞居多。本病幾乎可發(fā)生在身體的任何部位，最常見的累及部位為骨質(zhì)、軟組織、淋巴結(jié)和皮膚，另外，女性生殖器官、胃腸道、胸腔內(nèi)臟器、中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾臟等均可被累及[3]，其診斷主要依靠免疫表型和組織生化檢測。

本例誤診原因分析：①病例少見，臨床醫(yī)生診斷思路狹窄，對本病認(rèn)識和重視不足。②臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。此患者表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，而該表現(xiàn)為粒細(xì)胞肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的常見癥狀，加之病初骨髓檢查正常，更增加了初診難度。③急性髓細(xì)胞白血病M5的白血病細(xì)胞形態(tài)和淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)不易區(qū)分，一般均表現(xiàn)為胞體較大，不規(guī)則核形，呈折疊、扭曲或分葉狀，染色質(zhì)細(xì)而疏松，核仁小，一個(gè)或數(shù)個(gè)，胞漿灰藍(lán)色，量少至中等?；颊叱踉\為NHL，故骨髓中出現(xiàn)白血病細(xì)胞時(shí)，就容易診為淋巴瘤細(xì)胞白血病。來我院恰恰經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生結(jié)合瘤細(xì)胞化學(xué)染色及免疫標(biāo)記，全面認(rèn)真分析，敢于質(zhì)疑，提出診斷急性髓細(xì)胞白血病M5，從而糾正了長期誤診的錯(cuò)誤，為患者的正確治療指出了新方向。④免疫病理標(biāo)記復(fù)雜，分析不當(dāng)。GS和NHL均依據(jù)病理診斷。MPO廣泛表達(dá)于髓系細(xì)胞，被認(rèn)為是識別GS最有幫助的標(biāo)志物[4]。但不同類型的GS或因個(gè)體差異，MPO的陽性率有所不同。李吉滿等[5]分析了77例GS病理切片的免疫組化的情況，MPO、溶菌酶、CD68陽性率分別為95.9%、95.5%、95.2%。CD99+在GS中的診斷率為60%～70%，其他如CAE、NP57和組織蛋白酶C，屬高度特異但不敏感，而溶菌酶、MAC387、CD15和CD68較敏感但特異性較小。當(dāng)上述髓系抗體單個(gè)或多個(gè)陽性，而T/B淋巴細(xì)胞標(biāo)記陰性時(shí)，則應(yīng)懷疑GS存在的可能性[6]。此外，若TdT、CD34、HLA-DR陽性，則提示腫瘤起源早，惡性度高[7]。本例患者初次免疫標(biāo)記除LCA、CD99+外，所做其他髓系標(biāo)記和T細(xì)胞標(biāo)記均陰性，而CD99+在GS中亦具重要診斷價(jià)值，LCA也可出現(xiàn)在髓系白血病中，無特異性。所作單抗中并無明確B細(xì)胞免疫標(biāo)記，故淋巴瘤的診斷欠周全。

[1]宋永平，周健，李玉富，等.粒細(xì)胞肉瘤4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].白血病·淋巴瘤，2006，15（3）：208-211.

[2]張友儉，曾憲昌.髓樣肉瘤[J].臨床血液學(xué)雜志，2006，19（4）：250-253.

[3]歐陽仁榮，王鴻利，沈志祥.血液病手冊[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2000，8：188-190.

[4]Chu PG，Chang KL，Arder DA，et al.Immunophenotyping of hematopoietic neoplasms[J].Semun Diagn Pathol，2000，17（3）：236-256.

[5]李吉滿，劉衛(wèi)平，張明虎，等.髓細(xì)胞肉瘤的臨床病理特征及免疫組織化學(xué)在其鑒別診斷的作用[J].中華病理學(xué)雜志，2006，35（10）：606-611.

[7]Chang CC，Eshoa C，Kampalath B，et al.Immunophenotypic profile of myeloid cells in granulocytic sarcoma by immunohistochemisty[J].Am J Clin Pathol，2002，114（5）：807-811.