汪聯(lián)勇

【中圖分類號(hào)】R726.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2012）12-0031-01

【摘要】目的探索微創(chuàng)小切口治療小兒腹股溝疝的方法及臨床效果。方法回顧性分析我院2002年1月—2012年7月應(yīng)用微創(chuàng)小切口手術(shù)治療小兒腹股溝疝381例。結(jié)果均痊愈。平均住院3-5d，最早1d出院。絕大多數(shù)術(shù)后無哭鬧，未訴明顯切口疼痛，術(shù)后8h均下床活動(dòng)，均可進(jìn)食，術(shù)后無切口感染病例，術(shù)后3d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。術(shù)后陰囊血腫積液26例，術(shù)后疝復(fù)發(fā)7例。結(jié)論微創(chuàng)小切口治療小兒腹股溝疝是可行的，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷少，療效好。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)小切口小兒腹股溝疝

1987年法國醫(yī)生Moure完成第一例LC手術(shù)，標(biāo)志著新醫(yī)學(xué)里程碑的誕生。以最小的創(chuàng)傷獲取與傳統(tǒng)治療方式，方法等同或更佳的治療效果的現(xiàn)代微創(chuàng)理念^[1]已深入到外科的各種領(lǐng)域。微創(chuàng)手術(shù)具有：1創(chuàng)口小：切口0.5cm-1.0cm，基本不留疤痕；2疼痛輕；3恢復(fù)快；4住院時(shí)間短：一般情況下6-8h可下床，12-24h肛門排氣即可進(jìn)食，3-5d出院，一周后基本恢復(fù)；5出血少：術(shù)中幾乎不出血等優(yōu)點(diǎn)，是每個(gè)需手術(shù)的病人的夢想，微創(chuàng)外科使這個(gè)夢想成為現(xiàn)實(shí)。我院自2002年1月—2012年7月共用微創(chuàng)手術(shù)治療小兒腹股溝疝381例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料本組共381例，男性356例，女性25例。年齡1—10歲，平均4歲，381例均為腹股溝斜疝，雙側(cè)斜疝16例。

1.2手術(shù)方法

小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的特點(diǎn)是高位結(jié)扎疝囊，從內(nèi)環(huán)處關(guān)閉腹膜鞘突，不必修補(bǔ)腹股溝管^[2]

麻醉：基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤麻醉或用全身麻醉。

手術(shù)步驟：相當(dāng)于內(nèi)環(huán)下方向恥骨結(jié)節(jié)方向作一0.5-1.0cm的切口，稍加分離，便達(dá)外環(huán)，不需剪開腹外斜肌腱膜。將外環(huán)向上方牽開，縱行分開睪提肌，找到呈灰白色的疝囊。嬰兒的疝囊壁甚薄易破，分離時(shí)應(yīng)加倍小心，以免撕破，使縫合困難。用蚊式血管鉗提起疝囊，將其剪開并從中部橫行剪斷。剪斷疝囊前須注意將輸精管及精索等從很薄的疝囊壁上分離。疝囊的遠(yuǎn)端經(jīng)徹底止血后放回陰囊內(nèi)，疝囊的近端用蚊式血管鉗提起，繼用紗布將其向上鈍性分離，直至顯露腹膜外脂肪，表明已達(dá)疝囊頸部為止。嬰兒的腹股溝管很短，外環(huán)至內(nèi)環(huán)的距離一般為1.0cm，故可通過擴(kuò)大的外環(huán)將疝囊分離至內(nèi)環(huán)處，稍加牽引，便可將疝囊頸部提至外環(huán)處。由于疝囊壁甚薄，用一般縫合法很易將其撕破，可將疝囊擰轉(zhuǎn)數(shù)周，使疝囊壁互相重疊^[3]，然后用細(xì)園針及0號(hào)絲線貫穿縫扎，再將縫線圍繞疝囊結(jié)扎一次。這樣可以避免疝囊撕破或滑脫。以3—0絲線間斷縫合提睪肌，縫合前應(yīng)檢查睪丸的位置，若手術(shù)時(shí)曾將睪丸提至腹股溝管內(nèi)，應(yīng)將其復(fù)位，擴(kuò)大的外環(huán)應(yīng)用絲線縫合縮小。最后縫合皮下組織及皮膚各一針。

2結(jié)果：381例均一期痊愈，無切口感染病例。術(shù)后陰囊血腫及積液26例，均自然吸收消散，最遲20d消散；術(shù)后8h均可下床活動(dòng)，玩耍；術(shù)后6-8h恢復(fù)正常飲食。絕大部分小兒當(dāng)天不哭鬧或訴切口疼痛而應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。手術(shù)時(shí)間5-20min，平均12min。術(shù)中幾乎不出血，出血2-10ml，術(shù)后3d體溫均恢復(fù)正常，住院3-5d，平均3d，最早術(shù)后第二天出院。隨訪219例，疝復(fù)發(fā)7例，均再次手術(shù)治愈。

3討論

3-1小兒腹股溝疝均為斜疝^[4]，是小兒外科常見病之一。主要表現(xiàn)為嬰兒出生不久，在腹股溝部位出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，發(fā)生的主要原因是腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增高。小兒腹股溝疝極少數(shù)在1歲內(nèi)有可能自愈，絕大多數(shù)不可能自愈，也不能通過打針或服藥而愈。小兒腹股溝疝反復(fù)掉人陰囊或腹股溝，不僅對(duì)小兒的生殖器發(fā)育及小兒的健康成長均有嚴(yán)重影響，且由于小兒好動(dòng)，引起腹內(nèi)壓驟然增高而引起疝嵌頓，嵌頓時(shí)間過長可引起腸絞窄，對(duì)小兒生命造成極大威脅。因此小兒腹股溝疝診斷正確后，唯一的根治方式是手術(shù)。手術(shù)時(shí)間不受年齡限制，以防發(fā)生嵌頓。手術(shù)方法以高位結(jié)扎疝囊為原則。

3-2傳統(tǒng)小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，存在切口較長，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后切口疼痛，反應(yīng)重，小兒術(shù)后哭鬧不安，也易引起大人心痛，因此給治療及護(hù)理帶來了一定困難。微創(chuàng)手術(shù)基本解決了這些困難。在手術(shù)中我們體會(huì)到應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面，以減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患兒痛苦。（1）切口的選擇：用手指從陰囊探入外環(huán)口，捫及內(nèi)環(huán)口，以此為中心作一0.5-1.0cm的斜切口，切開皮后，用止血鉗稍加分離，用甲狀腺拉鉤上下牽拉，即可顯露外環(huán)口。（2）術(shù)中尋找疝囊：a術(shù)前一定要親自詢問病史及檢查病人，以做到心中有數(shù)。b用甲狀腺拉鉤鉤起外環(huán)口，用蚊式血管鉗分開睪提肌，沿著精索前方尋找疝囊。c有時(shí)有不完全性斜疝的疝囊底位置較高，尋找疝囊困難時(shí)，可改在接近內(nèi)環(huán)處的精索上尋找。d有時(shí)確實(shí)尋找疝囊困難，可于內(nèi)環(huán)上方將硬膜外麻醉用的穿刺針刺入腹腔并置入一根硬膜外麻醉用的導(dǎo)管，用注射器連續(xù)注入空氣至腹部膨滿有張力或已顯出疝囊為止。此法對(duì)小兒疝氣尤為適用，但也有發(fā)生空氣栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)^[5]。（3）術(shù)中避免損傷輸精管及精索：小兒的組織纖細(xì)，在行銳性分離時(shí)，應(yīng)小心貼著疝囊壁進(jìn)行，同時(shí)用觸摸法確定輸精管的位置，以防損傷。若發(fā)現(xiàn)切斷輸精管后，應(yīng)行對(duì)端吻合。對(duì)病程較長的病人，疝囊頸部附近往往有較多的疤痕組織粘連，如勉強(qiáng)用紗布指頭作鈍性分離，很易將精索血管撕裂。這種情況適當(dāng)用剪作銳性分離是必要的，同時(shí)可用水壓法使疝囊與其下的精索分開，使分離更易進(jìn)行，若損傷了精索血管，應(yīng)立即妥善止血。（4）術(shù)后陰囊血腫及積液的預(yù)防：a若疝囊較大，應(yīng)從疝囊中部橫行離斷，無須作遠(yuǎn)端疝囊切除，遠(yuǎn)端疝囊妥善止血。b剝離疝囊與精索的粘連時(shí)，無論用鈍性或銳性方法均應(yīng)操作得當(dāng)，不要損傷精索血管。若有血管損傷，應(yīng)妥善止血。c疝囊頸高位結(jié)扎并剪去多余的疝囊組織后，不要立即剪斷結(jié)扎線，應(yīng)放松結(jié)扎線觀察結(jié)扎處周圍1—2min，無滲血，方可剪斷結(jié)扎線或作固定。（5）游離疝囊時(shí)，超過疝囊頸應(yīng)適可而止，不可為求高位而致疝囊壁撕裂以致修補(bǔ)困難。如疝囊頸周圍粘連較劇，可用銳性分離，不要只靠指剝法強(qiáng)行剝離以致撕裂疝囊壁。如發(fā)生疝囊壁撕裂，應(yīng)用血管鉗將裂口兩側(cè)腹膜鉗夾在一起，鉗夾的腹膜不妨多一些，以免繼續(xù)分離時(shí)再向上撕裂，同時(shí)用細(xì)針細(xì)線修補(bǔ)，高位結(jié)扎處一定要在撕裂口以上。高位結(jié)扎時(shí)可將疝囊壁擰轉(zhuǎn)數(shù)周，使疝囊壁互相重疊，再貫穿縫扎，外再結(jié)扎加強(qiáng)。

總之，微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科的發(fā)展方向，已深入到外科的各個(gè)領(lǐng)域。微創(chuàng)小切口治療小兒腹股溝疝具有操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，損傷少，患兒恢復(fù)快，并發(fā)癥少，深受患兒及家長歡迎。

參考文獻(xiàn)

[1]王曙光。肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)與微創(chuàng)理念。四川：2012年四川省肝癌診治新進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編。2012：13—16

[2]黃志強(qiáng)，金錫御。外科手術(shù)學(xué)。3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：639—666

[3]黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥。外科手術(shù)學(xué)。2版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：669

[4]2010年衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指南，外科學(xué)專業(yè)、腫瘤學(xué)專業(yè)/衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì)編寫。北京：知識(shí)出版社。2010：415

[5]藍(lán)瑚，夏穗生。手術(shù)失誤及處理。外科。第1版。云南：云南科技出版社。1995：168—181