趙敬花，朱明麗，柴惠紅，黃培

（杭州市第一人民醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310006）

危重患者的救治水平是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志［1］。為了對(duì)ICU危重患者的病情及預(yù)后有一正確的評(píng)估，以便制定護(hù)理計(jì)劃及措施，增強(qiáng)ICU護(hù)理救治工作的主動(dòng)性、科學(xué)性及系統(tǒng)性，合理配置人力資源，降低ICU患者壓瘡的發(fā)生率，2010年1月至2011年6月，筆者將新版急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）及諾頓壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估（NORTON評(píng)分）聯(lián)合應(yīng)用于ICU危重患者的護(hù)理管理工作中。結(jié)果表明該方法在減少患者ICU住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用、降低壓瘡發(fā)生率、提高患者或家屬的滿(mǎn)意度、提高護(hù)士自身的成就感、提高護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度、減輕護(hù)士的壓力感等方面均取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2010年1月至2011年6月在杭州市第一人民醫(yī)院ICU收治的130例危重患者為研究對(duì)象，其中男86例、女44例；年齡在15～89歲，平均（53.4±26.5）歲。疾病種類(lèi)：慢性阻塞性肺疾病29例、重型顱腦外傷22例、急性呼吸窘迫綜合征20例、多器官功能衰竭行連續(xù)腎替代治療18例、急性心肌梗死15例、妊娠合并急性脂肪肝或急性胰腺炎共11例、心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后10例、車(chē)禍致高位截癱3例、心肺功能衰竭行體外膜肺氧合支持治療2例。按隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組（n＝65）和對(duì)照組（n＝65），兩組患者在性別、年齡、病種上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)分系統(tǒng) （1）APACHEⅡ評(píng)分：①急性生理學(xué)（A項(xiàng)），包括臨床常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化、血?dú)夥治鲋笜?biāo)和格拉斯哥昏迷指數(shù)等12項(xiàng)指標(biāo)；②年齡評(píng)分（B項(xiàng)）；③慢性健康評(píng)分（C項(xiàng)），包括6大類(lèi)，共18項(xiàng)，每一項(xiàng)根據(jù)患者的依賴(lài)程度分7個(gè)等級(jí)（完全獨(dú)立、有條件獨(dú)立、監(jiān)護(hù)或準(zhǔn)備、少量幫助、中等量幫助、大量幫助、完全依賴(lài)），分別賦予為7、6、5、4、3、2、1分?？偡譃槿咧?。（2）NORTON評(píng)分：包括患者年齡、皮膚狀況、身體狀況、精神狀況、行走能力、活動(dòng)能力、大小便失禁情況、基礎(chǔ)疾病、依從性等9項(xiàng)［2］，每項(xiàng)評(píng)分是1～4分，總分36分。

1.2.2 實(shí)施方法 對(duì)照組患者按照疾病種類(lèi)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑及基礎(chǔ)和專(zhuān)科護(hù)理等等。觀察組患者每日由白班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分與NORTON評(píng)分，并結(jié)合兩種評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化及實(shí)際病情采取干預(yù)措施，調(diào)整護(hù)患配置比例。具體干預(yù)如下：（1）當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分＜15分及NORTON評(píng)分≥24分時(shí)，患者有一定自理能力，護(hù)患比不超過(guò)1∶1，加強(qiáng)心理護(hù)理，最大程度滿(mǎn)足患者合理的需求，減少其因緊張、環(huán)境陌生、睡眠差等因素引起的不適感，注意評(píng)估全身皮膚的情況。（2）當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分在15～25分及NORTON評(píng)分在19～23分時(shí)，護(hù)患比增加至1.5∶1，除常規(guī)完成治療護(hù)理外，對(duì)患者的飲食、排泄、睡眠、各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)每班加以跟蹤描述，記錄處理結(jié)果。做好與患者或家屬的溝通。每2h翻身一次并評(píng)估全身皮膚情況，使用氣墊床，消瘦者骨隆突處可使用保護(hù)膜或軟墊，降低壓力和剪切力引起的損傷。大便失禁者及時(shí)清除大便，必要時(shí)使用肛管接袋引流，保持肛周清潔干燥，并予燙傷膏、氧化鋅軟膏外涂保護(hù)局部皮膚，同時(shí)根據(jù)病情加強(qiáng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的支持，增加患者抵抗力。（3）當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分＞25分及NORTON評(píng)分≤18分時(shí)，患者病情危重，護(hù)患比增加至2～3∶1，除上述措施實(shí)施全面護(hù)理外，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，告知患者可能的預(yù)后及需配合的要點(diǎn)。該分值區(qū)間的患者病死率較高，要減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。同時(shí)，需謹(jǐn)慎做好各個(gè)方面護(hù)理的細(xì)節(jié)管理，預(yù)防壓瘡方面建立3級(jí)監(jiān)控制度，即由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行患者壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估，制訂預(yù)防措施并實(shí)施，由主管護(hù)師檢查執(zhí)行情況并提出整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)每2d檢查1次整體護(hù)理的質(zhì)量。如果出現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分與NORTON評(píng)分分值不在同一劃分范圍，以APACHEⅡ評(píng)分為主實(shí)施護(hù)理。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 （1）比較兩組患者ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率。（2）自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查患者或家屬對(duì)ICU護(hù)理工作的滿(mǎn)意度（不能表達(dá)的患者由家屬代為填寫(xiě)問(wèn)卷）。（3）自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查護(hù)士對(duì)自身的成就感及壓力感。成就感量表主要包括工作質(zhì)量、疾病治愈情況2個(gè)方面，共有10個(gè)條目。每個(gè)條目的選擇支均為“成就感較大”、“成就感一般”、“成就感不明顯”、“無(wú)成就感”等，分別設(shè)4、3、2、1分。統(tǒng)計(jì)總分，以總分＞30分，為有成就感。壓力感量表主要包括工作強(qiáng)度、身心疲憊感、檢查卡和等3個(gè)方面，共設(shè)10個(gè)條目。每個(gè)條目的選擇支均為“壓力感較大”、“壓力感一般”、“壓力感不明顯”、“無(wú)壓力感”等，分別設(shè)4、3、2、1分。統(tǒng)計(jì)總分，以總分＞30分，為有壓力感。（4）比較護(hù)士長(zhǎng)對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量檢查的滿(mǎn)意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率及患者滿(mǎn)意度的比較 130例患者中，ICU期間死亡11例，6例家屬放棄治療自動(dòng)出院，其余113例病情好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)至專(zhuān)科病房。其中觀察組死亡3例，對(duì)照組死亡8例。兩組患者在ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吆图覍賹?duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度分別為92.3%、76.9% 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率及患者滿(mǎn)意度的比較

2.2 護(hù)士對(duì)自身的成就感及壓力感的比較 兩組護(hù)士在護(hù)士成就感及壓力感方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 兩組護(hù)士對(duì)自身的成就感及壓力感的比較［n（%）］

2.3 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量檢查的滿(mǎn)意度 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量檢查的滿(mǎn)意度分別為94.3%和65.7%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.929，P＜0.05）。

3 討論

3.1 APACHEⅡ及NORTON評(píng)分應(yīng)用的必要性和可行性 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分分值的高低對(duì)病情進(jìn)行預(yù)測(cè)，可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)，分值越高，病情越重，預(yù)后越差，死亡概率越大。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前已成為世界上應(yīng)用最為廣泛的危重病預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)［3］。它在護(hù)理中的主要應(yīng)用方向主要有確定護(hù)理工作量、指導(dǎo)護(hù)理方案的制訂、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、人力資源的安排、護(hù)理科研對(duì)象篩選的指標(biāo)、控制組間的可比性、提高護(hù)士工作主動(dòng)性、比較其他評(píng)分系統(tǒng)在護(hù)理工作中的評(píng)價(jià)效能等［4］。我們就是利用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估危重患者的預(yù)后和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而制定護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果。實(shí)踐證明在危重患者護(hù)理中應(yīng)用此評(píng)分系統(tǒng)比較客觀全面，具有高度靈敏性和一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。國(guó)內(nèi)孟新科等［5］的研究也發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分為l5分是制定急危重病患者預(yù)后的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，15分以下死亡危險(xiǎn)往往較低，＞15分后則死亡危險(xiǎn)性明顯增加。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是護(hù)理人力安排的依據(jù)，應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使分級(jí)護(hù)理更科學(xué)，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分＜15分時(shí)患者預(yù)后較好，死亡率低，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低。當(dāng)APACHEⅡ15～25分時(shí)，患者病情嚴(yán)重，死亡危險(xiǎn)度明顯增加，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也增加。對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，增大護(hù)患比，盡早采取強(qiáng)有力的護(hù)理和治療措施。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其APACHEⅡ分值，評(píng)價(jià)治療效果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案和調(diào)配護(hù)理人員，并要及時(shí)與家屬患者溝通，避免糾紛。當(dāng)患者APACHEⅡ＞25分時(shí)，其病死率幾乎為100%，這類(lèi)患者的預(yù)后極差，醫(yī)療資源花費(fèi)較多，而收效甚微，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)極大，極其容易發(fā)生糾紛。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理力量，及時(shí)積極與家屬溝通［6］。將NORTON評(píng)分應(yīng)用于預(yù)防壓瘡的護(hù)理中，要求護(hù)士了解壓瘡的高危因素，大大提高對(duì)危重患者的預(yù)見(jiàn)性，掌握護(hù)理工作的重點(diǎn)，降低壓瘡的發(fā)生率［7］。對(duì)護(hù)理工作具有前瞻性、預(yù)見(jiàn)性和科學(xué)性的指導(dǎo)作用。通過(guò)對(duì)患者發(fā)生壓瘡的可能性進(jìn)行數(shù)據(jù)化評(píng)估，能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)高危人群，從而根據(jù)不同的情況采取針對(duì)性的措施，減少護(hù)理工作的盲目性和被動(dòng)性，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力及壓瘡預(yù)防的主動(dòng)性與責(zé)任心。同時(shí)，預(yù)防壓瘡包括改善患者全身狀況，增進(jìn)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)和抵抗力，解除或降低局部壓力，改善血液循環(huán)，保持局部清潔，消除刺激因素，對(duì)原發(fā)病的有效治療等諸多方面。改進(jìn)皮膚護(hù)理可使患者獲益，可增加患者安全感和滿(mǎn)意度，可見(jiàn)NORTON評(píng)分的應(yīng)用可提高護(hù)理質(zhì)量。NORTON評(píng)分值在24～25分為高風(fēng)險(xiǎn)，19～23分為中等風(fēng)險(xiǎn)，14～18分為較高風(fēng)險(xiǎn)，9～13分為很高風(fēng)險(xiǎn)。NORTON評(píng)分分值越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。本研究表明，兩種評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用給臨床護(hù)理的實(shí)施提供更可靠更有效的依據(jù)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，患者病情越重，APACHEⅡ評(píng)分越高，而NORTON評(píng)分越低；反之，患者病情越輕，APACHEⅡ評(píng)分則越低，而NORTON評(píng)分則越高。故筆者按以上護(hù)理干預(yù)方法劃分評(píng)分區(qū)間，如果出現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分與NORTON評(píng)分分值不在同一劃分范圍，以APACHEⅡ評(píng)分為主實(shí)施護(hù)理。

3.2 兩種評(píng)分聯(lián)合在患者方面體現(xiàn)的優(yōu)越性 當(dāng)下社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，矛盾一觸即發(fā)，怎樣改善醫(yī)患關(guān)系是值得思考的問(wèn)題。ICU是醫(yī)院里收治危重患者的特殊科室，作為醫(yī)護(hù)人員，需盡最大努力做好治療及護(hù)理各方面工作，使患者受益。本研究表明，觀察組患者的ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，兩種評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用于平時(shí)的護(hù)理工作中，加強(qiáng)了有效的護(hù)患交流溝通，從而使該組的患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)，兩種評(píng)分聯(lián)合的優(yōu)越性在患者方面得到了較好的體現(xiàn)。

3.3 兩種評(píng)分聯(lián)合提高了護(hù)士的成就感并降低其壓力感 護(hù)士成就感是指護(hù)士在日常護(hù)理工作中體驗(yàn)到的一種輕松、愉悅的幸福感和滿(mǎn)足感，是護(hù)士工作的內(nèi)部動(dòng)力，是影響護(hù)理工作質(zhì)量的重要因素。高成就感的護(hù)士表現(xiàn)出樂(lè)觀、友善、熱忱的積極職業(yè)情感，工作中勇挑重?fù)?dān)，敢于承擔(dān)責(zé)任，能較好地完成護(hù)理工作。但I(xiàn)CU護(hù)理人員編制不足，工作負(fù)荷過(guò)重及專(zhuān)科技能欠缺是護(hù)士心理壓力產(chǎn)生的主要原因。護(hù)理工作量包括護(hù)士分管患者人數(shù)、患者危重程度及護(hù)士為患者提供護(hù)理的范圍［8］。59.7%的護(hù)士認(rèn)為ICU人員配置不足，護(hù)理工作量大［9］。這些狀況都會(huì)導(dǎo)致護(hù)士壓力感明顯，不可能有成就感可言。所以怎樣減輕護(hù)士的壓力，提高護(hù)士的成就感是當(dāng)今護(hù)理行業(yè)必須思考的問(wèn)題。ICU護(hù)士的壓力較大部分來(lái)自危重患者的護(hù)理及管理。本研究結(jié)果表明，兩種評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用于臨床護(hù)理，使患者在諸多方面收益，很多患者有了較好的轉(zhuǎn)歸，這會(huì)使護(hù)士感受到自身價(jià)值的存在，產(chǎn)生一定的成就感。觀察組護(hù)士對(duì)自身的成就感高于對(duì)照組（P＜0.05），而壓力感低于對(duì)照組（P＜0.05）。一旦護(hù)士壓力感減輕，成就感增加，產(chǎn)生良性循環(huán)的結(jié)果是護(hù)士更加能發(fā)揮主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)工作的責(zé)任心，完成的護(hù)理工作質(zhì)量就會(huì)更高。本研究中護(hù)士長(zhǎng)對(duì)觀察組護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量檢查的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P＜0.05），所以?xún)煞N評(píng)分聯(lián)合在護(hù)理方面的優(yōu)勢(shì)也是顯而易見(jiàn)的。

4 小結(jié)

ICU是集急危重癥患者搶救于一體，充滿(mǎn)高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的科室，危重疾病嚴(yán)重程度的把握對(duì)于醫(yī)護(hù)策略、疾病預(yù)后的判斷以及ICU人力物力的運(yùn)籌都至關(guān)重要。兩種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于危重患者的護(hù)理實(shí)踐，更科學(xué)、合理地安排護(hù)理人力資源，合理地彈性排班，能保證護(hù)理資源的集中于危重患者，病情好轉(zhuǎn)后能減少不必要的護(hù)理資源浪費(fèi)，有效調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員工作的積極性及主觀能動(dòng)性，適度緩解護(hù)士的工作壓力，提高了護(hù)士對(duì)自身工作的成就感，保證護(hù)理工作的質(zhì)量。同時(shí)，做好交流溝通工作，提高了患者或家屬的滿(mǎn)意度。我們應(yīng)更加廣泛地將APACHEⅡ評(píng)分與NORTON評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于以后的臨床護(hù)理工作中，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理的水平。

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