趙敬花,朱明麗,柴惠紅,黃培
(杭州市第一人民醫(yī)院ICU,浙江 杭州 310006)
危重患者的救治水平是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志[1]。為了對(duì)ICU危重患者的病情及預(yù)后有一正確的評(píng)估,以便制定護(hù)理計(jì)劃及措施,增強(qiáng)ICU護(hù)理救治工作的主動(dòng)性、科學(xué)性及系統(tǒng)性,合理配置人力資源,降低ICU患者壓瘡的發(fā)生率,2010年1月至2011年6月,筆者將新版急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)及諾頓壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估(NORTON評(píng)分)聯(lián)合應(yīng)用于ICU危重患者的護(hù)理管理工作中。結(jié)果表明該方法在減少患者ICU住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用、降低壓瘡發(fā)生率、提高患者或家屬的滿意度、提高護(hù)士自身的成就感、提高護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度、減輕護(hù)士的壓力感等方面均取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2010年1月至2011年6月在杭州市第一人民醫(yī)院ICU收治的130例危重患者為研究對(duì)象,其中男86例、女44例;年齡在15~89歲,平均(53.4±26.5)歲。疾病種類:慢性阻塞性肺疾病29例、重型顱腦外傷22例、急性呼吸窘迫綜合征20例、多器官功能衰竭行連續(xù)腎替代治療18例、急性心肌梗死15例、妊娠合并急性脂肪肝或急性胰腺炎共11例、心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后10例、車禍致高位截癱3例、心肺功能衰竭行體外膜肺氧合支持治療2例。按隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組(n=65)和對(duì)照組(n=65),兩組患者在性別、年齡、病種上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者及其家屬均簽署知情同意書,并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 評(píng)分系統(tǒng) (1)APACHEⅡ評(píng)分:①急性生理學(xué)(A項(xiàng)),包括臨床常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化、血?dú)夥治鲋笜?biāo)和格拉斯哥昏迷指數(shù)等12項(xiàng)指標(biāo);②年齡評(píng)分(B項(xiàng));③慢性健康評(píng)分(C項(xiàng)),包括6大類,共18項(xiàng),每一項(xiàng)根據(jù)患者的依賴程度分7個(gè)等級(jí)(完全獨(dú)立、有條件獨(dú)立、監(jiān)護(hù)或準(zhǔn)備、少量幫助、中等量幫助、大量幫助、完全依賴),分別賦予為7、6、5、4、3、2、1分??偡譃槿咧汀#?)NORTON評(píng)分:包括患者年齡、皮膚狀況、身體狀況、精神狀況、行走能力、活動(dòng)能力、大小便失禁情況、基礎(chǔ)疾病、依從性等9項(xiàng)[2],每項(xiàng)評(píng)分是1~4分,總分36分。
1.2.2 實(shí)施方法 對(duì)照組患者按照疾病種類進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,包括規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑及基礎(chǔ)和??谱o(hù)理等等。觀察組患者每日由白班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分與NORTON評(píng)分,并結(jié)合兩種評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化及實(shí)際病情采取干預(yù)措施,調(diào)整護(hù)患配置比例。具體干預(yù)如下:(1)當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分<15分及NORTON評(píng)分≥24分時(shí),患者有一定自理能力,護(hù)患比不超過1∶1,加強(qiáng)心理護(hù)理,最大程度滿足患者合理的需求,減少其因緊張、環(huán)境陌生、睡眠差等因素引起的不適感,注意評(píng)估全身皮膚的情況。(2)當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分在15~25分及NORTON評(píng)分在19~23分時(shí),護(hù)患比增加至1.5∶1,除常規(guī)完成治療護(hù)理外,對(duì)患者的飲食、排泄、睡眠、各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)每班加以跟蹤描述,記錄處理結(jié)果。做好與患者或家屬的溝通。每2h翻身一次并評(píng)估全身皮膚情況,使用氣墊床,消瘦者骨隆突處可使用保護(hù)膜或軟墊,降低壓力和剪切力引起的損傷。大便失禁者及時(shí)清除大便,必要時(shí)使用肛管接袋引流,保持肛周清潔干燥,并予燙傷膏、氧化鋅軟膏外涂保護(hù)局部皮膚,同時(shí)根據(jù)病情加強(qiáng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的支持,增加患者抵抗力。(3)當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分>25分及NORTON評(píng)分≤18分時(shí),患者病情危重,護(hù)患比增加至2~3∶1,除上述措施實(shí)施全面護(hù)理外,加強(qiáng)與患者家屬的溝通,告知患者可能的預(yù)后及需配合的要點(diǎn)。該分值區(qū)間的患者病死率較高,要減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出,以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。同時(shí),需謹(jǐn)慎做好各個(gè)方面護(hù)理的細(xì)節(jié)管理,預(yù)防壓瘡方面建立3級(jí)監(jiān)控制度,即由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行患者壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估,制訂預(yù)防措施并實(shí)施,由主管護(hù)師檢查執(zhí)行情況并提出整改措施,由護(hù)士長(zhǎng)每2d檢查1次整體護(hù)理的質(zhì)量。如果出現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分與NORTON評(píng)分分值不在同一劃分范圍,以APACHEⅡ評(píng)分為主實(shí)施護(hù)理。
1.2.3 評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩組患者ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率。(2)自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查患者或家屬對(duì)ICU護(hù)理工作的滿意度(不能表達(dá)的患者由家屬代為填寫問卷)。(3)自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查護(hù)士對(duì)自身的成就感及壓力感。成就感量表主要包括工作質(zhì)量、疾病治愈情況2個(gè)方面,共有10個(gè)條目。每個(gè)條目的選擇支均為“成就感較大”、“成就感一般”、“成就感不明顯”、“無(wú)成就感”等,分別設(shè)4、3、2、1分。統(tǒng)計(jì)總分,以總分>30分,為有成就感。壓力感量表主要包括工作強(qiáng)度、身心疲憊感、檢查卡和等3個(gè)方面,共設(shè)10個(gè)條目。每個(gè)條目的選擇支均為“壓力感較大”、“壓力感一般”、“壓力感不明顯”、“無(wú)壓力感”等,分別設(shè)4、3、2、1分。統(tǒng)計(jì)總分,以總分>30分,為有壓力感。(4)比較護(hù)士長(zhǎng)對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量檢查的滿意度。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比的形式表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率及患者滿意度的比較 130例患者中,ICU期間死亡11例,6例家屬放棄治療自動(dòng)出院,其余113例病情好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)至??撇》俊F渲杏^察組死亡3例,對(duì)照組死亡8例。兩組患者在ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?;颊吆图覍賹?duì)護(hù)理工作的滿意度分別為92.3%、76.9% 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,表1)。
表1 兩組患者ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率及患者滿意度的比較
2.2 護(hù)士對(duì)自身的成就感及壓力感的比較 兩組護(hù)士在護(hù)士成就感及壓力感方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,表2)。
表2 兩組護(hù)士對(duì)自身的成就感及壓力感的比較[n(%)]
2.3 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量檢查的滿意度 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量檢查的滿意度分別為94.3%和65.7%,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.929,P<0.05)。
3.1 APACHEⅡ及NORTON評(píng)分應(yīng)用的必要性和可行性 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分分值的高低對(duì)病情進(jìn)行預(yù)測(cè),可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià),分值越高,病情越重,預(yù)后越差,死亡概率越大。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)目前已成為世界上應(yīng)用最為廣泛的危重病預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)[3]。它在護(hù)理中的主要應(yīng)用方向主要有確定護(hù)理工作量、指導(dǎo)護(hù)理方案的制訂、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、人力資源的安排、護(hù)理科研對(duì)象篩選的指標(biāo)、控制組間的可比性、提高護(hù)士工作主動(dòng)性、比較其他評(píng)分系統(tǒng)在護(hù)理工作中的評(píng)價(jià)效能等[4]。我們就是利用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估危重患者的預(yù)后和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),從而制定護(hù)理措施,取得了較好的護(hù)理效果。實(shí)踐證明在危重患者護(hù)理中應(yīng)用此評(píng)分系統(tǒng)比較客觀全面,具有高度靈敏性和一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。國(guó)內(nèi)孟新科等[5]的研究也發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評(píng)分為l5分是制定急危重病患者預(yù)后的轉(zhuǎn)折點(diǎn),15分以下死亡危險(xiǎn)往往較低,>15分后則死亡危險(xiǎn)性明顯增加。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是護(hù)理人力安排的依據(jù),應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),使分級(jí)護(hù)理更科學(xué),當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分<15分時(shí)患者預(yù)后較好,死亡率低,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低。當(dāng)APACHEⅡ15~25分時(shí),患者病情嚴(yán)重,死亡危險(xiǎn)度明顯增加,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也增加。對(duì)這類患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),增大護(hù)患比,盡早采取強(qiáng)有力的護(hù)理和治療措施。同時(shí),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其APACHEⅡ分值,評(píng)價(jià)治療效果,及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案和調(diào)配護(hù)理人員,并要及時(shí)與家屬患者溝通,避免糾紛。當(dāng)患者APACHEⅡ>25分時(shí),其病死率幾乎為100%,這類患者的預(yù)后極差,醫(yī)療資源花費(fèi)較多,而收效甚微,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)極大,極其容易發(fā)生糾紛。因此,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理力量,及時(shí)積極與家屬溝通[6]。將NORTON評(píng)分應(yīng)用于預(yù)防壓瘡的護(hù)理中,要求護(hù)士了解壓瘡的高危因素,大大提高對(duì)危重患者的預(yù)見性,掌握護(hù)理工作的重點(diǎn),降低壓瘡的發(fā)生率[7]。對(duì)護(hù)理工作具有前瞻性、預(yù)見性和科學(xué)性的指導(dǎo)作用。通過對(duì)患者發(fā)生壓瘡的可能性進(jìn)行數(shù)據(jù)化評(píng)估,能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)高危人群,從而根據(jù)不同的情況采取針對(duì)性的措施,減少護(hù)理工作的盲目性和被動(dòng)性,提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力及壓瘡預(yù)防的主動(dòng)性與責(zé)任心。同時(shí),預(yù)防壓瘡包括改善患者全身狀況,增進(jìn)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)和抵抗力,解除或降低局部壓力,改善血液循環(huán),保持局部清潔,消除刺激因素,對(duì)原發(fā)病的有效治療等諸多方面。改進(jìn)皮膚護(hù)理可使患者獲益,可增加患者安全感和滿意度,可見NORTON評(píng)分的應(yīng)用可提高護(hù)理質(zhì)量。NORTON評(píng)分值在24~25分為高風(fēng)險(xiǎn),19~23分為中等風(fēng)險(xiǎn),14~18分為較高風(fēng)險(xiǎn),9~13分為很高風(fēng)險(xiǎn)。NORTON評(píng)分分值越低,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。本研究表明,兩種評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用給臨床護(hù)理的實(shí)施提供更可靠更有效的依據(jù)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn),患者病情越重,APACHEⅡ評(píng)分越高,而NORTON評(píng)分越低;反之,患者病情越輕,APACHEⅡ評(píng)分則越低,而NORTON評(píng)分則越高。故筆者按以上護(hù)理干預(yù)方法劃分評(píng)分區(qū)間,如果出現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分與NORTON評(píng)分分值不在同一劃分范圍,以APACHEⅡ評(píng)分為主實(shí)施護(hù)理。
3.2 兩種評(píng)分聯(lián)合在患者方面體現(xiàn)的優(yōu)越性 當(dāng)下社會(huì),醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張,矛盾一觸即發(fā),怎樣改善醫(yī)患關(guān)系是值得思考的問題。ICU是醫(yī)院里收治危重患者的特殊科室,作為醫(yī)護(hù)人員,需盡最大努力做好治療及護(hù)理各方面工作,使患者受益。本研究表明,觀察組患者的ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、壓瘡發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,兩種評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用于平時(shí)的護(hù)理工作中,加強(qiáng)了有效的護(hù)患交流溝通,從而使該組的患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??梢?,兩種評(píng)分聯(lián)合的優(yōu)越性在患者方面得到了較好的體現(xiàn)。
3.3 兩種評(píng)分聯(lián)合提高了護(hù)士的成就感并降低其壓力感 護(hù)士成就感是指護(hù)士在日常護(hù)理工作中體驗(yàn)到的一種輕松、愉悅的幸福感和滿足感,是護(hù)士工作的內(nèi)部動(dòng)力,是影響護(hù)理工作質(zhì)量的重要因素。高成就感的護(hù)士表現(xiàn)出樂觀、友善、熱忱的積極職業(yè)情感,工作中勇挑重?fù)?dān),敢于承擔(dān)責(zé)任,能較好地完成護(hù)理工作。但I(xiàn)CU護(hù)理人員編制不足,工作負(fù)荷過重及??萍寄芮啡笔亲o(hù)士心理壓力產(chǎn)生的主要原因。護(hù)理工作量包括護(hù)士分管患者人數(shù)、患者危重程度及護(hù)士為患者提供護(hù)理的范圍[8]。59.7%的護(hù)士認(rèn)為ICU人員配置不足,護(hù)理工作量大[9]。這些狀況都會(huì)導(dǎo)致護(hù)士壓力感明顯,不可能有成就感可言。所以怎樣減輕護(hù)士的壓力,提高護(hù)士的成就感是當(dāng)今護(hù)理行業(yè)必須思考的問題。ICU護(hù)士的壓力較大部分來(lái)自危重患者的護(hù)理及管理。本研究結(jié)果表明,兩種評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用于臨床護(hù)理,使患者在諸多方面收益,很多患者有了較好的轉(zhuǎn)歸,這會(huì)使護(hù)士感受到自身價(jià)值的存在,產(chǎn)生一定的成就感。觀察組護(hù)士對(duì)自身的成就感高于對(duì)照組(P<0.05),而壓力感低于對(duì)照組(P<0.05)。一旦護(hù)士壓力感減輕,成就感增加,產(chǎn)生良性循環(huán)的結(jié)果是護(hù)士更加能發(fā)揮主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)工作的責(zé)任心,完成的護(hù)理工作質(zhì)量就會(huì)更高。本研究中護(hù)士長(zhǎng)對(duì)觀察組護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量檢查的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05),所以兩種評(píng)分聯(lián)合在護(hù)理方面的優(yōu)勢(shì)也是顯而易見的。
ICU是集急危重癥患者搶救于一體,充滿高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的科室,危重疾病嚴(yán)重程度的把握對(duì)于醫(yī)護(hù)策略、疾病預(yù)后的判斷以及ICU人力物力的運(yùn)籌都至關(guān)重要。兩種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于危重患者的護(hù)理實(shí)踐,更科學(xué)、合理地安排護(hù)理人力資源,合理地彈性排班,能保證護(hù)理資源的集中于危重患者,病情好轉(zhuǎn)后能減少不必要的護(hù)理資源浪費(fèi),有效調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員工作的積極性及主觀能動(dòng)性,適度緩解護(hù)士的工作壓力,提高了護(hù)士對(duì)自身工作的成就感,保證護(hù)理工作的質(zhì)量。同時(shí),做好交流溝通工作,提高了患者或家屬的滿意度。我們應(yīng)更加廣泛地將APACHEⅡ評(píng)分與NORTON評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于以后的臨床護(hù)理工作中,提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理的水平。
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