柳勛法 龍連宮 鐘賢良 張更偉 鐘源波

[摘要] 目的 探討骨盆骨折并發(fā)失血性休克的急診救治方法。 方法 回顧分析筆者所在醫(yī)院急診外科2009年6月～2012年5月收治的32例骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者的臨床資料，并將患者的救治結(jié)果與2004年6月～2009年5月間收治的60例該類患者的相關(guān)資料進(jìn)行比較，探討骨盆骨折并發(fā)失血性休克的急診救治方法。 結(jié)果 在急診綜合救治模式下，32例患者中24例在入院后1 h內(nèi)糾正休克，7例在入院后6 h內(nèi)糾正休克，1例死亡。與過去5年間該類患者的數(shù)據(jù)比較，救治成功率高。 結(jié)論 急診綠色通道、急診病房、急診手術(shù)、急診重癥監(jiān)護(hù)室的綜合救治模式能快速糾正骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者的休克狀態(tài)，明顯提高患者的存活率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 骨盆骨折；失血性休克；急診重癥監(jiān)護(hù)；綠色通道

[中圖分類號] R605.976???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2012）15-14-02

Emergency experience of treating pelvic fracture with hemorrhagic shock

LIU?Xunfa??LONG?Liangong??ZHONG?Xianliang??ZHANG?Gengwei??ZHONG?Yuanbo

Department of Emergency,Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020, China

[Abstract] Objective To investigate the emergency treatment for the patients with pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock. Methods Retrospective analysis the data of 32 cases of pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock patients tobe treated in the emergency surgery in the author's hospital from June 2009 to May 2012,and associated comparison with the data of 60 patients to be treated from June 2004 to May 2009,investigating the emergency treatment for the patients with pelvic fractures complicated with hemorrhagic shock. Results Through the comprehensive treatment,24 patients correct shock within 1 hour after hospitalized,7 patients correct shock within 6 hours,1 patient dead. Comparing the date of past 5 years, the success rate of treatment is higher. Conclusion Under the comprehensive treatment mode include emergency easy access,emergency wards,emergency operation and emergency ICU can quickly correct the shock state of pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock,improve the patient survival rate,worthy of clinical application.

[Key words] Pelvic fracture;Hemorrhagic shock;EICU;Emergency easy access

隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，交通事故及高處墜落傷等日益增多。Eastridge等[1]統(tǒng)計，在復(fù)合外傷中，骨盆骨折并發(fā)失血性休克所占的比例達(dá)3%～5%，此類疾病病情兇險，死亡率高。如何在黃金1 h內(nèi)使患者脫離休克狀態(tài)，為后期治療打下基礎(chǔ)，是廣大臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題[2]。筆者所在科室在結(jié)合急診綠色通道、急診手術(shù)、急診病房及急診重癥監(jiān)護(hù)室的綜合模式下對該類患者進(jìn)行救治，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本組病例資料取自2009年6月～2012年5月來筆者所在科室就診并確診為骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者32例。男性21例，女性11例，平均年齡（31.0±3.5）歲。致傷原因分別為車禍致傷16例，高處墜落致傷11例，塌方致傷2例，其他3例。合并顱腦損傷3例，肋骨骨折4例，腰椎及四肢骨折8例，腹腔臟器損傷3例，泌尿系損傷3例，直腸損傷3例。

1.2?救治方法

1.2.1?建立快速靜脈通路?處于休克狀態(tài)的患者，第一時間內(nèi)需要大量的補(bǔ)液。對于此類患者，入搶救室后第一時間完成

深靜脈穿刺，為加快補(bǔ)液做好準(zhǔn)備。按照先晶體后膠體的原則進(jìn)行。

1.2.2?完善床邊各項輔助檢查?患者一旦診斷成立，立即在急診搶救室完成各項輔助檢查。包括血常規(guī)、血型、凝血功能等；以及床邊彩超、床邊胸片、急診CT等。如胸片發(fā)現(xiàn)有血?dú)庑鼗驓庑?，按病情需要在床邊完成胸腔閉式引流。

1.2.3?急診綠色通道?對于合并顱腦損傷致腦疝形成、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷等需要緊急手術(shù)的患者，在建立靜脈通道及送血化驗后立即送急診手術(shù)室行手術(shù)治療。術(shù)后送急診ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。

1.2.4?損傷控制性手術(shù)?為控制出血及感染，對患者進(jìn)行損傷控制性治療。處理開放性傷口、骨盆及四肢骨折外固定、膀胱造瘺、預(yù)防血管栓塞等，為患者后期治療做好準(zhǔn)備。

1.2.5?急診重癥監(jiān)護(hù)?綜合評價患者的病情后，如患者不需要立即手術(shù)治療，在建立靜脈通道、送相關(guān)化驗檢查及床邊輔助檢查后，送急診ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。

1.3?統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對兩個階段患者的損傷程度（ISS）分析采用兩樣本的t檢驗，兩個階段患者1 h內(nèi)休克糾正例數(shù)及死亡例數(shù)分析采用x2檢驗（Chi-square test），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

在32例骨盆骨折合并失血性休克患者的治療中，24例患者在入院后1 h內(nèi)糾正休克，7例患者在入院后6 h內(nèi)糾正休克，1例死亡。與2004年6月～2009年5月筆者所在醫(yī)院收治的60例該類患者進(jìn)行比較可以看出，兩個階段患者的損傷程度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。但兩個階段患者的入院1 h內(nèi)糾正休克的例數(shù)及患者的死亡率比較，均顯示在急診綜合模式下，救治成功率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3?討論

骨盆骨折合并失血性休克患者的早期死亡大多發(fā)生在受傷后數(shù)小時內(nèi)，占該類患者死亡總?cè)藬?shù)的30%[3]。因此，有學(xué)者提出“創(chuàng)傷后黃金1小時”概念，即在創(chuàng)傷發(fā)生后1 h內(nèi)，對患者進(jìn)行有效的治療，能顯著減低病死率[4]。在筆者對過去5年間該類患者的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，有6例患者在入院后3～24 h內(nèi)出現(xiàn)致死性三聯(lián)征，即代謝性酸中毒、低體溫和凝血障礙。由此可以看出，致死性三聯(lián)征大多發(fā)生在受傷2 h以后，如何在短時間內(nèi)通過急診相關(guān)治療措施來避免致死性三聯(lián)征的出現(xiàn)，就是需要在早期糾正患者的休克狀態(tài)。通過對比2組患者1 h內(nèi)糾正休克例數(shù)可以看出，經(jīng)過急診綜合模式下該類患者的休克糾正時間提前，糾正休克例數(shù)增加，為患者后期進(jìn)一步治療提供了強(qiáng)有力的保證。

隨著醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)發(fā)生了根本性的改變，專業(yè)化的程度越來越明顯，但對于這樣一個復(fù)合創(chuàng)傷的患者救治來講，這樣的細(xì)分專業(yè)可能造成相關(guān)專科的不同步會診、互相推諉、延誤患者的最佳救治時間等。各個?？漆t(yī)師總是認(rèn)為自己專業(yè)方面的損傷輕微，從而忽略了創(chuàng)傷的疊加效應(yīng)。在對過去5年間該類患者的調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)該類現(xiàn)象特別突出，造成了急診通道的不通暢，甚至出現(xiàn)了4個?？仆瑫r在手術(shù)臺上，而沒有一個?？葡葎拥兜钠婀脂F(xiàn)象。針對這樣的情況，就要求有一個綜合科室來完成對該類患者的接診及綜合救治，從筆者所在科室成立了以急診綠色通道、急診手術(shù)、急診病房及急診重癥監(jiān)護(hù)室為一體的綜合救治模式以來，該類患者的救治成功率在很大程度上得到了提高，降低了患者的死亡率。

對于骨盆骨折合并失血性休克患者的救治來講，急診綜合模式能快速完成對該類患者的接診救治、縮短住院日、降低病死率。這種急診綜合救治模式，能避免時間、空間距離造成的診治的延誤，保證了該類患者救治的及時性、連續(xù)性、完整性，為該類患者的救治贏得了寶貴時間，最大程度減少了以往急診救治過程中的各個專科合作欠佳，構(gòu)建了真正意義上的生命綠色通道。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 劉旭東，李德溪，武兵兵，等.重癥創(chuàng)傷846例急診救治體會[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2007，39（4）：495-496.

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[4] 祝仁超，喻永華，王子明.基層醫(yī)院應(yīng)用損害控制技術(shù)治療骨盆不穩(wěn)定骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012,14（1）：53-55.

（收稿日期：2012-06-06）