莊志強(qiáng)，林喬齡，洪嘉志，黃慶生，楊嘉毅

（漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為3.3%～79.2%[1]。預(yù)防肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻是骨科醫(yī)生需要解決的醫(yī)學(xué)課題。由于骨折復(fù)位后受屈肘位置固定的限制，不能準(zhǔn)確測(cè)量提攜角（C角），研究表明Baumann角（B角）與C角之間具有負(fù)相關(guān)性[2,3]。本文作者采用屈肘小夾板固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折，同時(shí)測(cè)量Baumann角，探討其與肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組觀察的146例患者均來自漳州市中醫(yī)院門診及住院患者，經(jīng)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》兒童肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男125例，女21例；年齡介于2～14歲，平均年齡為（7.83±4.19）歲；固定時(shí)間介于23～38 d，平均固定時(shí)間為（28.5±4.8）d；隨訪時(shí)間為6個(gè)月～7年，平均隨訪時(shí)間為（32.45±14.38）月。參照McIntyre 肱骨髁上骨折分類法，Ⅱa型8例，Ⅱb型71例，Ⅲa型28例，Ⅲb型39例。

1.2 治療方法

1.2.1 復(fù)位方法 患兒取臥位，助手握持固定肱骨近端，另一助手握持固定前臂近端，呈輕度屈肘狀態(tài)，緩慢、持續(xù)地縱向牽引。復(fù)位時(shí)先糾正側(cè)方（尺偏或橈偏）移位，恢復(fù)冠狀面的力線之后，在牽引下旋前或旋后前臂，使遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸形矯正。糾正側(cè)段移位和旋轉(zhuǎn)畸形后，在牽引的同時(shí)，逐步屈肘，術(shù)者雙手四指向后拉近端，雙拇指向前推遠(yuǎn)端，使向后的移位糾正。屈肘120°，保持整復(fù)后的穩(wěn)定性。尺偏型骨折患者應(yīng)向前旋轉(zhuǎn)前臂，橈偏型骨折患者向后旋轉(zhuǎn)前臂（患兒拇指指向骨折初始移位方向）。術(shù)前，骨折遠(yuǎn)端為橈偏移位者，整復(fù)時(shí)要達(dá)到解剖對(duì)位；若為尺偏移位者，整復(fù)時(shí)可將健側(cè)攜帶角作為參照指標(biāo)，如健側(cè)攜帶角較小，整復(fù)時(shí)矯枉過正維持在輕度橈偏位；如健側(cè)攜帶角較大，整復(fù)時(shí)達(dá)到解剖對(duì)位即可。復(fù)位時(shí)盡量不要暴力整復(fù)和多次整復(fù)，以防損傷軟組織。

1.2.2 固定方法 采取小夾板包扎方法：（1）以四塊山樹皮，寬度以上臂最大周徑的1/5左右為宜。前、后側(cè)夾板從葉平面到肘關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)夾板從腋窩到肱骨內(nèi)上踝下1 cm，外側(cè)夾板從腋平面到肱骨外上踝下1 cm，貼上等寬膠布在前后側(cè)夾板處，位置相當(dāng)于肘關(guān)節(jié)處兩面，使其呈弧形，從而使肘關(guān)節(jié)固定在90°或70°的位置。（2）采用兩墊固定法在內(nèi)、外及前、后側(cè)夾板的相應(yīng)的位置上加壓力墊。前側(cè)墊放在骨折近端，后側(cè)墊放在骨折遠(yuǎn)端。如為尺偏型移位骨折，可在內(nèi)側(cè)夾板上、下兩端各放置一壓力墊，并且加大、加厚外側(cè)夾板的壓力墊，按三墊固定法的原理，使骨折端呈微向內(nèi)側(cè)成角，防止并發(fā)肘內(nèi)翻畸形。如為橈偏移位骨折患者，行兩墊固定法，即復(fù)位后固定時(shí)，內(nèi)、外側(cè)夾板上可不加墊，如移位較重者，可在外側(cè)夾板的遠(yuǎn)端和內(nèi)側(cè)夾板相當(dāng)于骨折近端處各加一平墊。注意壓力墊不宜過厚，防止矯枉過正而產(chǎn)生肘內(nèi)翻畸形。（3）敷上外用藥在骨折處，鋪一薄層棉花，并用繃帶纏繞3～4圈，分別放置加壓墊和夾板后，用4條繃帶捆扎并打結(jié)。屈肘90°固定，前臂中立三角巾懸吊于胸前。

1.2.3 固定時(shí)間 動(dòng)態(tài)觀察患肢腫脹、血液循環(huán)狀況，合理調(diào)整小夾板松緊度，每1～2周行X線檢查1次，了解骨折穩(wěn)定情況，固定4～5周后，經(jīng)X線片確定有骨痂生長，骨折線模糊，去除固定，并用本院協(xié)定方上肢洗傷方熏蒸熱敷患處，每天3次，每次10～15 min，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，直至肘屈伸功能恢復(fù)正常。

1.3 Baumann角測(cè)定

進(jìn)行復(fù)位后、解除固定時(shí)及隨訪時(shí)的Baumann 角測(cè)量，并比較觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，所有146例患者均獲得隨訪，其中治愈117例占80.1%，好轉(zhuǎn)15例占10.3%，未愈14例占9.6%。

2.2 肘內(nèi)翻發(fā)生率

146例患者中發(fā)生肘內(nèi)翻有19例，發(fā)生率為13%。

2.3 Baumann 角測(cè)量

復(fù)位后Baumann角平均為（73.26±6.89）°，解除固定時(shí)的Baumann角平均為（78.63±9.08）°，2組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 復(fù)位后Baumann角與肘內(nèi)翻

表1 復(fù)位后Baumann角與肘內(nèi)翻

從表1觀察復(fù)位后Baumann角與肘內(nèi)翻發(fā)生率的關(guān)系，經(jīng)多個(gè)計(jì)數(shù)資料比較（R×2列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)），4組肘內(nèi)翻發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

導(dǎo)致肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的重要病因是骨折遠(yuǎn)端的尺偏移位，這是因?yàn)橛呻殴趋辽喜课槐旧淼纳硪蛩睾凸钦郯l(fā)生后產(chǎn)生的病理改變引起的，當(dāng)肱骨髁上在軸向壓縮載荷下尺側(cè)承受的壓應(yīng)力及應(yīng)變明顯較橈側(cè)大，尺側(cè)應(yīng)力集中，容易被壓縮而出現(xiàn)尺偏[5]。從解剖上看，肱骨髁上位于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，肱骨干由圓柱形向干髓端扁平形的移形區(qū)，尺側(cè)骨嵴較橈側(cè)骨嵴變窄；肱骨髁出現(xiàn)骨折后，造成骨折端移位、骨質(zhì)壓縮和軟組織損傷等，使局部骨骼、軟組織喪失平衡，又因肱骨髁上的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端尺偏，如果骨折端沒有進(jìn)行良好的復(fù)位及有效固定，尺傾將漸漸加重導(dǎo)致肘內(nèi)翻形成。

由于伸直型肱骨髁上骨折大部分固定在屈肘位，沒有辦法進(jìn)行提攜角的準(zhǔn)確測(cè)量，不能預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。Baumann提出測(cè)量Baumann 角可用于評(píng)判骨折后肘內(nèi)翻畸形的程度[6]，研究證明，Baumann角與提攜角之間呈負(fù)相關(guān)，Baumann 角增加，提攜角減小，啟示復(fù)位后的Baumann角可用來預(yù)測(cè)骨折愈合后的提攜角[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肱骨髁上骨折尺側(cè)移位得到糾正，復(fù)位后Baumann角恢復(fù)在正常范圍（65°～75°）時(shí)，肘內(nèi)翻發(fā)生率較低；而復(fù)位后Baumann角大于85°時(shí)，若治療期間未得到糾正，幾乎所有的病例都難以避免地發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。同時(shí)解除固定時(shí)Baumann角與復(fù)位后Baumann角比較有顯著性差異，表明既使得到良好復(fù)位，骨折遠(yuǎn)端在固定期間仍有尺偏趨勢(shì)，進(jìn)一步證實(shí)了骨折遠(yuǎn)端尺偏是造成肘內(nèi)翻的重要原因。因此，在兒童肱骨髁上伸直型骨折的復(fù)位時(shí)，應(yīng)最大限度地糾正骨折遠(yuǎn)端的尺偏，并采取積極有效的固定措施對(duì)抗骨折遠(yuǎn)端的尺偏趨勢(shì)，在固定過程中注意Baumann角的改變，及時(shí)調(diào)整，才能達(dá)到預(yù)防肘內(nèi)翻的目的。

[1]吳銀生,林喬齡,莊志強(qiáng).小夾板固定治療兒童肱骨髁上伸直型骨折60例[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,17(3):41-43.

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[3]孔建中,史建靖,翁益民,等.Baumann角在兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮固定術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中華小兒外科雜志,2005,26(5):249-252.

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[5]樂勁濤,王 英,沈 海.手法整復(fù)治療嚴(yán)重移位的伸直型肱骨髁上骨折[J].四川中醫(yī),2005,23(1):89-90.

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