溫佳新，初向陽(yáng)，張連斌，王 波

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

Da Vinci S手術(shù)操作系統(tǒng)在2000年獲得FDA認(rèn)證，允許將其用于臨床醫(yī)療。至今全世界共有2 031臺(tái)。2005年我國(guó)香港威爾士親王醫(yī)院引進(jìn)第一臺(tái)，大陸地區(qū)由我院在2006年首次引進(jìn)，此后北京、上海、南京、沈陽(yáng)、香港等地多家醫(yī)院陸續(xù)引進(jìn)。截止2011年9月全國(guó)共開(kāi)展手術(shù)超過(guò)2 000例，主要應(yīng)用于心臟外科、泌尿外科、普外科(肝膽及胃腸)、婦產(chǎn)科及胸外科的手術(shù)。Da Vinci S在胸部外科的發(fā)展較慢，近兩年病例報(bào)道逐漸增多，現(xiàn)將我科2011年9-10月完成的4例全機(jī)器人下胸腔腫物切除術(shù)進(jìn)行總結(jié)。

資料和方法

1 臨床資料 4例患者因胸腔占位入住我科，均無(wú)不適主訴，既往體健。男性2例，女性2例。年齡41-59歲。術(shù)前診斷分別為右前上縱隔占位2例(圖1、2)，左前下縱隔占位1例(圖3)、左后胸壁腫物1例(圖4)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)一致。麻醉采用基礎(chǔ)加全麻的方法。雙腔氣管插管，健側(cè)肺單肺通氣。

3 手術(shù)方法 1)體位：均采取胸部手術(shù)常用體位，即側(cè)臥位，體位塑型墊固定體位，根據(jù)腫物的位置適當(dāng)調(diào)整體位角度。2)Trocar定位：通過(guò)術(shù)前CT檢查大致確定腫物在體表的投影位置。在床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的中軸和腫物的延長(zhǎng)線上(遠(yuǎn)于腫物20cm)確定第一個(gè)Trocar的位置，在此位置兩側(cè)，距離10cm以上，對(duì)稱確定另外兩個(gè)Trocar的位置(圖5、6)。選取左胸壁腋中線第六肋間(例1、2)、右胸壁腋中線第5肋間(例3)、右胸壁腋前線第4肋間(例4)作長(zhǎng)約2cm切孔作為觀察孔，應(yīng)用“氣腹機(jī)”經(jīng)Trocar持續(xù)向胸腔泵入CO2(圖7)，促進(jìn)肺萎陷，提供足夠的操作空間。置入Camera，觀察有無(wú)胸腔粘連及腫瘤位置，根據(jù)情況確定相應(yīng)的兩個(gè)操作孔(長(zhǎng)約1cm)的位置。3)術(shù)中操作：左臂放置雙極“Cadiere鉗(CA)”，右臂放置單極“電凝鉤”(圖8)，通過(guò)3D目鏡觀察兩個(gè)操作臂，兩臂放置位置以器械前端(包括關(guān)節(jié)部位)及腫瘤同時(shí)在目鏡視野內(nèi)為宜。應(yīng)用Cadiere鉗暴露，首先將腫物周邊胸膜提起，電凝鉤逐步離斷，暴露腫物。鉗夾腫物提起，沿腫物邊緣逐步離斷于周圍組織。前縱隔腫物充分暴露膈神經(jīng)及上腔靜脈，注意保護(hù)，避免損傷。后胸部腫物避開(kāi)肋間神經(jīng)及肋間動(dòng)脈。腫物完整切除后，3例前縱隔腫物患者繼續(xù)清掃縱隔周圍脂肪組織，切除過(guò)程遇到出血時(shí)，Cadiere鉗鉗夾后電凝止血即可。應(yīng)用腔鏡專用取物袋將標(biāo)本取出。再次檢查操作創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，于觀察孔位置放置30號(hào)胸腔閉式引流管，結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

4例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。術(shù)后病理回報(bào)分別為：胸腺瘤(AB型)、胸腺囊腫、脂肪瘤樣增生、神經(jīng)鞘瘤。平均手術(shù)時(shí)間為120min，術(shù)中平均出血量55ml，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間平均為2.5d，胸腔閉式引流管拔除時(shí)間平均為2.75d，平均住院日為9.25d，見(jiàn)表1。術(shù)后半個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月分別對(duì)4例患者隨訪。除例2外，其他患者術(shù)后半個(gè)月胸壁切口疼痛不適均已消失。例2在1個(gè)月隨訪時(shí)，不適基本緩解。

討 論

圖1 例1右前上縱膈占位(3cm×2cm)圖2 例2右前上縱膈占位(3cm×3cm)圖3 例3右前下縱膈異常淋巴結(jié)(2.5cm×1.5cm)圖4 例4右后胸壁腫物(4cm×2cm)Fig 1 Case 1: Tumor in right anterior superior mediastinum(3cm×2cm)Fig 2 Case 2: Tumor in right anterior superior mediastinum(3cm×3cm)Fig 3 Case 3: Tumor in right anterior lower mediastinum(2.5cm×1.5cm)Fig 4 Case 4: Tumor on right chest wall(4cm×2cm)

圖5-6 腫物及Trocar的位置關(guān)系圖7 經(jīng)Trocar向胸腔泵入CO2圖8 電凝鉤和Cadiere鉗Fig 5-6 Relationship between tumor and trocar locationFig 7 CO2 pumped into chest through trocarFig 8 Electrocoagulation hook and cadiere forceps

表1 術(shù)后資料Tab1 Parameters after operation

目前，胸外科獲得美國(guó)FDA許可已開(kāi)展的臨床手術(shù)有：肺葉切除、食管膈肌疝修補(bǔ)術(shù)、食管切除、胸腺切除、縱隔腫瘤切除、肺大泡切除、食管反流手術(shù)。第1例全機(jī)器人肺葉切除是2000年由Okada等完成并報(bào)道[1]，隨后在2004年Melfi等報(bào)道12例全機(jī)器人普胸外科手術(shù)[2]，2006年P(guān)ark等報(bào)道了34例全機(jī)器人肺葉切除，這34例囊括了所有肺葉的切除，并均進(jìn)行了系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃[3]。對(duì)于縱隔腫瘤，2001年Yoshino等報(bào)道了第1例全機(jī)器人胸腺瘤切除[4]，隨后Ruurda、Ashton、Bodner等先后報(bào)道了胸腔腫瘤經(jīng)全機(jī)器人切除[5-8]。目前認(rèn)為，縱隔腫瘤切除、胸壁腫物切除、胸腺切除及縱隔脂肪組織清掃是最能體現(xiàn)機(jī)器人優(yōu)勢(shì)的手術(shù)[9]。我們對(duì)胸腔腫物經(jīng)全機(jī)器人切除進(jìn)行了初步嘗試，體會(huì)如下：1)經(jīng)驗(yàn)積累：我們認(rèn)為，Da Vinci S手術(shù)系統(tǒng)作為一個(gè)新的手術(shù)操作方式，跟以往的手術(shù)方式有很大不同，對(duì)術(shù)者要求較高。術(shù)者需有豐富的常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)Da Vinci S手術(shù)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，嘗試進(jìn)行全機(jī)器人手術(shù)才能更加安全、得心應(yīng)手。另外，術(shù)者、助手及器械護(hù)士間的配合經(jīng)驗(yàn)也很重要，就本文4例手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中更換器械時(shí)間、術(shù)者操作時(shí)間都隨著熟練程度的增加而減少，整體的手術(shù)時(shí)間也逐步縮短。2)病例選擇：為保證安全，我們選擇相對(duì)年輕(平均年齡50歲)、既往體健、腫物大小適中(平均大小約3cm×2cm)的患者，并特意選擇了不同部位的胸腔腫物(左前上縱隔、右前上縱隔、后胸壁)進(jìn)行嘗試，結(jié)果表明，Da Vinci S系統(tǒng)在胸腔不同部位的表現(xiàn)都很出色，均能順利的將腫物暴露并切除，如腫物位于心膈角附近、后胸壁等，這些位置行胸腔鏡手術(shù)切除可能會(huì)遇到很大困難。但應(yīng)用Da Vinci S系統(tǒng)操作很簡(jiǎn)單；這得益于其30°鏡的3D成像系統(tǒng)及擁有7個(gè)活動(dòng)度的EndoWrist可轉(zhuǎn)腕器械。這也正是Da Vinci S系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)所在。3)患者術(shù)后恢復(fù)：雖然沒(méi)有大量病例對(duì)比，但此4例術(shù)中出血量、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸及VATS術(shù)式。1例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛，分析認(rèn)為可能是術(shù)中機(jī)械臂動(dòng)作過(guò)大造成Trocar擠壓肋間所致。由于Da Vinci S系統(tǒng)靈活性較高，系統(tǒng)觸覺(jué)反饋缺失，易造成機(jī)械臂動(dòng)作過(guò)大，故在初期手術(shù)時(shí)，應(yīng)動(dòng)作緩慢輕柔，逐步移動(dòng)機(jī)械臂，切忌動(dòng)作幅度過(guò)大，避免造成損傷。4例手術(shù)時(shí)間平均120min，而常規(guī)手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)的時(shí)間平均為50min。分析認(rèn)為是對(duì)Da Vinci S系統(tǒng)不熟煉造成手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，隨著手術(shù)逐步開(kāi)展，熟練程度不斷提高，可縮短手術(shù)時(shí)間。4)手術(shù)體位及Trocar定位：體位和Trocar的位置在機(jī)器人手術(shù)中十分重要，較好的位置可以給機(jī)械臂提供最充分施展的空間，避免機(jī)械臂及器械間的相互影響。在Intuitive Surgical公司給出的Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)在胸外科手術(shù)應(yīng)用指南上建議手術(shù)體位為側(cè)臥位，兩臂呈“游泳”姿勢(shì)，將腋下充分暴露。調(diào)整手術(shù)臺(tái)呈頭低腳低型，盡量使術(shù)側(cè)胸壁與地面平行。也有報(bào)道采用平臥位進(jìn)行手術(shù)[10]。本文4例均采用側(cè)臥位，體位塑型墊固定體位。根據(jù)腫物位置作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。我們認(rèn)為這樣的體位是胸外科醫(yī)生最熟悉的體位，而且患者雙臂放松，自然體位，減少患者術(shù)后肩背部的酸痛不適感。Trocar位置的確定可以說(shuō)是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵步驟，位置選取的合適與否，直接影響到手術(shù)的難易程度[11]。5)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的局限性：盡管在諸多方面Da Vinci S手術(shù)操作系統(tǒng)均表現(xiàn)出優(yōu)越性，但其局限性也不可忽略。首先是觸覺(jué)反饋的缺失，使術(shù)者無(wú)法判斷組織的質(zhì)地、彈性等。尤其在結(jié)扎血管等重要操作時(shí)，術(shù)者只能靠視覺(jué)判斷結(jié)扎的情況，也正是這個(gè)原因，增加其在肺葉切除等復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)。另外，整套系統(tǒng)及維護(hù)費(fèi)用都很昂貴。學(xué)習(xí)時(shí)間也較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的要求較高，這些因素不利于該系統(tǒng)的推廣普及。

總之，Da Vinci S手術(shù)操作系統(tǒng)在胸外科的應(yīng)用還處于探索階段，相信隨著手術(shù)的不斷開(kāi)展，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，技術(shù)不斷更新，Da Vinci S手術(shù)系統(tǒng)在胸外科手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)會(huì)越來(lái)越明顯。

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