張紅旭，佘丹陽，梁志欣，羅燕萍，陳良安

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1呼吸科；2微生物科

銅綠假單胞菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境，被認(rèn)為是醫(yī)院感染發(fā)病率與病死率增加的一個主要原因之一[1]。近年來，隨著一些具有抗銅綠假單胞菌活性抗生素的引進(jìn)，銅綠假單胞菌致醫(yī)院感染患者轉(zhuǎn)歸已有所改善，但耐藥問題隨之出現(xiàn)，再一次向銅綠假單胞菌感染的治療提出了挑戰(zhàn)。筆者回顧性分析100例銅綠假單胞菌致醫(yī)院獲得性肺炎患者30d死亡危險(xiǎn)因素，分析銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果，為銅綠假單胞菌致醫(yī)院獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考。

資料和方法

1 臨床資料 我院2009年1月-2011年10月各監(jiān)護(hù)室住院病人100例，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，且符合醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：即患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，并于下呼吸道標(biāo)本中培養(yǎng)出銅綠假單胞菌(≥2次)。

2 相關(guān)概念定義 未覆蓋病原菌：肺部影像學(xué)確認(rèn)肺炎時起，依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，所選用抗生素不具有抗銅綠假單胞菌活性或顯示對銅綠假單胞菌耐藥。適當(dāng)?shù)目股刂委熝舆t：適當(dāng)?shù)目股卦诜尾坑跋駥W(xué)確認(rèn)肺炎后24h給予。單藥耐藥：銅綠假單胞菌對1種抗生素耐藥。多藥耐藥：銅綠假單胞菌對3種以上抗生素耐藥。按照急性生理和慢性健康狀況評估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ(acute physiology score and chronic health score)對每位患者進(jìn)行評分并記錄，評分時間點(diǎn)為肺部影像學(xué)確認(rèn)肺炎時間。APACHEⅡ評分分為急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康狀況評分三個部分，評分越高，表明患者病情越重[3]。

3 藥敏試驗(yàn) 鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用常規(guī)方法進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)采用紙片瓊脂擴(kuò)散法(K-B法)，結(jié)果判讀參照CLSI 2010年版的標(biāo)準(zhǔn)判讀?？咕幬锛埰瑸镺xoid公司產(chǎn)品，質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL軟件對耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS17.0對醫(yī)院獲得性肺炎病例30d死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 病例特點(diǎn) 100例銅綠假單胞菌致醫(yī)院獲得性肺炎患者，30d死亡組20例，30d未死亡組80例，平均年齡分別為(61±21)歲和(60±19)歲；男性居多，分別是14例(70.0%)和54例(67.5%)；多出現(xiàn)在接受有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸和外科手術(shù)患者，30d死亡組分別為16例(80.0%)和15例(75.0%)，30d未死亡組分別為45例(56.2%)和52例(65.0%)；分離到的銅綠假單胞菌多藥耐藥率高，兩組分別是14例(70.0%)和53例(66.2%)，上述因素兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他基礎(chǔ)疾病情況及入ICU時情況見表1。

2 死亡危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果示APACHEⅡ評分，感染中毒性休克、未覆蓋病原菌及適當(dāng)抗生素治療延遲在兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對其進(jìn)行Logistic回歸分析，APACHEⅡ評分，未覆蓋病原菌是醫(yī)院獲得性肺炎30d死亡的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果 銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率最低(17%)；其次為環(huán)丙沙星(19%)；頭孢吡肟(21%)。對亞胺培南和美羅培南耐藥率較高，分別是40%和35%。對復(fù)方新諾明耐藥率最高，已達(dá)98%。見表3。

討 論

醫(yī)院獲得性肺炎是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)[2]，是院內(nèi)感染死亡的主要原因。銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌之一，其所致感染常引起較高病死率，且易定植、易變異、天然多藥耐藥和耐藥機(jī)制復(fù)雜，使銅綠假單胞菌感染成為臨床抗菌治療亟待解決的問題。

表1 100例醫(yī)院獲得性肺炎病例特點(diǎn)Tab 1 General data about 100 HAP patients(n, %)

表2 30d死亡危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Tab 2 Risk factors for 30-day mortality of HAP patients

表3 100株銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果Tab 3 Drug-resistance rates of Paeudomonas aeruginosa(%)

本研究發(fā)現(xiàn)，100例銅綠假單胞菌致醫(yī)院獲得性肺炎患者多接受有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸和外科手術(shù)治療，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸削弱了呼吸道正常排菌功能，口咽部定植細(xì)菌的下呼吸道異位成為下呼吸道感染的主要途徑。患者接受外科手術(shù)后多處于制動狀態(tài)，痰液廓清能力下降，且免疫力降低，成為醫(yī)院獲得性肺炎易感者。我們對100例銅綠假單胞菌致醫(yī)院獲得性肺炎30d死亡危險(xiǎn)進(jìn)行單因素分析示APACHEⅡ評分，感染中毒性休克、未覆蓋病原菌及適當(dāng)抗生素治療延遲在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對其進(jìn)行Logistic回歸分析，APACHEⅡ評分，未覆蓋病原菌是醫(yī)院獲得性肺炎30d死亡的危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評分越高，說明患者病情越重，病死率越高。臨床中在醫(yī)院獲得性肺炎治療初期可能無法獲得明確的病原菌及藥敏結(jié)果，初始治療時對病原菌的覆蓋尤為重要。

銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌[4-5]，有研究指出銅綠假單胞菌肺部感染接受合理初始抗生素治療病死率(7.7%)顯著低于未接受合理初始治療者(19.4%)[6]，所以在醫(yī)院獲得性肺炎治療合理的初始治療時，應(yīng)選擇覆蓋銅綠假單胞菌的藥物，減少病死率。但銅綠假單胞菌不僅對多種藥物天然耐藥，而且在使用抗菌藥后易產(chǎn)生獲得性耐藥，隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，其耐藥性已日趨嚴(yán)重。本研究藥敏結(jié)果顯示分離到的銅綠假單胞菌多為多藥耐藥菌株(67%)，在30d死亡組和非死亡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。亞胺培南和美羅培南一直是重癥肺部感染患者經(jīng)驗(yàn)性用藥的最佳選擇之一，本研究藥敏結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率已達(dá)40%和35%，這可能與近年來碳青霉烯類抗生素應(yīng)用增加誘導(dǎo)產(chǎn)生金屬酶有關(guān)。銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦耐藥率較低，均在26%以下，因環(huán)丙沙星有良好的親肺性以及較高的組織濃度，一般主張與其他抗菌藥物聯(lián)用以獲得較強(qiáng)的抗菌活性[6]，針對國內(nèi)與我院醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分布及藥敏結(jié)果，對于疑似銅綠假單胞菌致醫(yī)院獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)選擇環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶、頭孢吡肟或哌拉西林他唑巴坦，力求覆蓋多藥耐藥菌株。

本研究顯示APACHEⅡ評分，未覆蓋病原菌是銅綠假單胞菌致醫(yī)院獲得性肺炎30d死亡的危險(xiǎn)因素。所以臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和藥敏結(jié)果，患者的臨床狀況，如用藥限制因素(肝腎功能損害)、臨床病情嚴(yán)重程度分級，盡早開始適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，改善醫(yī)院獲得性肺炎患者轉(zhuǎn)歸。

1 Zavascki AP，Barth AL，F(xiàn)ernandes JF，et al. Reappraisal of Pseudomonas aeruginosa hospital-acquired pneumonia mortality in the era of metallo-beta-lactamase-mediated multidrug resistance：a prospective observational study［J］. Crit Care，2006，10（4）：R114.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999，22（4）：201-203.

3 江利東，衛(wèi)琦，張川，等. APACHEII評分在ICU死亡患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，31（18）：2783-2784.

4 龍盛雙，邱隆敏，楊澤敏，等. ICU醫(yī)院獲得性肺炎感染病原菌分布及耐藥性分析［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（8）：1685-1687.

5 楊運(yùn)彩，劉昊. 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌構(gòu)成及耐藥菌分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（3）：581-582.

6 徐西琳，張波，毛梅，等.銅綠假單胞菌肺部感染耐藥性及初始治療臨床觀察［J］. 藥物流行病學(xué)雜志，2011，20（4）：181-183.