趙小勇 邵 磊

河南省焦作市人民醫(yī)院普外四科，河南焦作 454002

小網(wǎng)膜囊敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注治療暴發(fā)性胰腺炎

趙小勇 邵 磊

河南省焦作市人民醫(yī)院普外四科，河南焦作 454002

目的探討小網(wǎng)膜囊敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注對(duì)暴發(fā)性胰腺炎的應(yīng)用及其效果。 方法 回顧分析2003～2009年醫(yī)院胰腺外科小網(wǎng)膜囊敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注治療暴發(fā)性胰腺炎的臨床資料。 結(jié)果 全組治愈率為91.3%（21/23），死亡率為8.7%（2/23），F(xiàn)AP全身反應(yīng)期患者術(shù)中及術(shù)后第1天生命體征較前明顯好轉(zhuǎn)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），臨床指標(biāo)APACHEⅡ、ACS、CVP、BS、TG、Cr術(shù)后較術(shù)前下降明顯，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PaO2、MAP、尿量隨時(shí)間增長(zhǎng)明顯身升高、增加，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。ACS與CR、MAP、CVP、尿量呈正相關(guān)性。并發(fā)癥比較術(shù)前ARDS 22例（84.6%）、ARF 13例（50.0%）、休克14例（53.8%）、SIRS 22例（84.6%）分別下降至術(shù)后 ARDS 2例（7.6%）、ARF 1例（3.8%）、休克1例（3.8%）、Sirs 3例（11.5%），術(shù)后腸瘺2例（7.6%），胰瘺3例（11.5%），真菌感染12例（46.2%）。 結(jié)論 小網(wǎng)膜囊敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注治療暴發(fā)性胰腺炎效果滿意，能顯著的提高生存率，降低死亡率。

胰腺炎；小網(wǎng)膜囊敞開(kāi)；動(dòng)脈灌注

暴發(fā)性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP）是目前最兇險(xiǎn)的危重癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率為30%～60%[1-3]。病死主要原因是患病初期的休克，器官功能衰竭和患病后期的感染等并發(fā)癥。能夠治療和終止這些存在的致死因素的方法尚在探索中。筆者采用小網(wǎng)膜囊敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈灌注的方法救治暴發(fā)性胰腺炎療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將普外四科2003年4月～2009年9月收治的發(fā)病后72 h內(nèi)入院，并實(shí)施本治療方法，符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的重癥急性胰腺炎診治指南中FAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的23例患者納入研究，其中男16例，女7例，年齡13～76歲，平均（40.2±5..6）歲。病因：高脂血癥10例，酒精性6例，妊娠2例，特發(fā)性5例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療方法 在患者進(jìn)入治療后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)體液檢查，留置胃管、尿管、中心靜脈置管及有效體液復(fù)蘇。在監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中，一旦監(jiān)測(cè)癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果符合暴發(fā)性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)合并ACS，胰腺CT有較大量腹腔積液，即為手術(shù)適應(yīng)證。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用seldinger技術(shù)經(jīng)右（左）股動(dòng)脈向脾動(dòng)脈置管，在手術(shù)開(kāi)始階段經(jīng)該導(dǎo)管泵入泰能和甲硝唑。手術(shù)采用上腹橫向弧形切口，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊腔后來(lái)充分游離胰腺體尾上、下緣及背側(cè)，充分游離胰頭背側(cè)及左、右側(cè)結(jié)腸后腎前間隙，以無(wú)菌鹽水充分沖洗小網(wǎng)膜囊及兩側(cè)腹膜后間隙。術(shù)中不對(duì)胰腺壞死組織進(jìn)行清除，在胰腺體尾前后側(cè)間隙及胰頭后側(cè)、左右結(jié)腸腹膜后間隙，置放硅膠三腔沖洗引流管，術(shù)中行膽囊造瘺，經(jīng)胃空腸造瘺，腹部切口以棉墊遮蓋，以布腹帶包裹固定。

1.2.3 術(shù)后治療方法 術(shù)后即刻開(kāi)始經(jīng)三腔沖洗管進(jìn)行24 h持續(xù)腹膜透析液灌洗。術(shù)后第7～8天更換腹腔內(nèi)各間隙灌洗引流管，第10天以后每2～3天換藥1次，以無(wú)菌棉墊添充腹腔內(nèi)間隙，第23～25天開(kāi)始清除已溶解、分離的壞死、感染等組織，切口自行愈合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

全組治愈21例（91.3%），死亡2例（8.7%）。1例外院轉(zhuǎn)入時(shí)已合并多臟器衰竭（患病后10 d）；1例為老年患者（76歲），患慢性支氣管炎、糖尿病、糖尿病腎病病史，術(shù)后肺部感染較重不能脫離呼吸機(jī)，并發(fā)腎衰。FAP患者術(shù)中及術(shù)后第1天生命體征較前明顯好轉(zhuǎn)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），WBC明顯下降，低于術(shù)前（P＜0.01），尿量、MAP明顯高于術(shù)前（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 FAP術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1天臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 FAP術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1天臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前組比較，＊P＜0.01；與術(shù)中組比較，△P＜0.01

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后1天T（℃） 38.19±0.73 37.31±1.14 37.39±0.89 P（次/min） 127.14±9.23 112.57±9.99＊ 104.14±12.93＊R（次/min） 36.43±4.99 23.52±4.78 21.28±4.64＊PCO2（mm Hg） 50.18±4.38 40.64±4.02＊ 32.40±4.72△MAP（mm Hg） 52.68±8.43 69.29±10.79＊ 84.80±3.37＊△尿量（mL） 29.03±4.11 58.57±8.87＊ 90.56±4.51＊△APACHEⅡ 18.68±1.73 - 12.29±4.68＊WBC（×109/L） 15.71±4.92 - 9.54±2.80＊

2.2 手術(shù)對(duì)臨床指標(biāo)的影響

APACHE Ⅱ、ACS、CVP、BS、TG、Cr較前明顯下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PaO2、MAP、尿量隨時(shí)間增長(zhǎng)明顯身升高、增加，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。ACS與CR、MAP、CVP、尿量有明顯正相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 FAP術(shù)前和術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前組比較，＊P＜0.001；與術(shù)后第1天比較，△P＜0.001；與術(shù)后第2天比較，☆P＜0.001

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第10天APACHEⅡ 18.68±1.73 12.29±4.68＊ 6.68±2.55＊△ 4.98±2.89＊△ 3.31±1.51＊△ 2.94±1.73＊△PaO2 48.28±2.86 88.15±3.02＊ 92.76±4.70＊△ 93.35±4.84＊△☆ 96.52±2.14＊△☆ 97.11±4.57＊△☆A(yù)CS 29.52±4.85 11.78±2.09＊ 6.98±1.38＊△ 4.53±3.24＊△☆ 1.78±1.59＊△☆ 1.34±0.61＊△☆Cr 286.61±3.97 215.61±3.49＊ 144.68±7.00＊△ 72.34±0.57＊△☆ 58.18±2.57＊△☆ 55.42±2.23＊△☆MAP 52.68±8.43 84.80±3.37＊ 90.47±6.04＊△ 93.12±3.88＊△ 97.73±6.01＊△☆ 98.71±7.92＊△☆TG 15.56±0.77 13.83±1.01＊ 12.93±2.12＊△ 7.72±0.62＊△☆ 2.11±0.52＊△ 1.90±0.79＊△B.S 19.98±2.56＊ 7.70±0.58＊ 6.73±0.19 ＊△ 5.81±1.85＊△ 5.43±0.22＊△ 4.04±1.76＊△CVP 20.07±0.81 18.24±0.62＊ 13.57±0.52＊ 10.31±0.32＊ 8.43±0.41 ＊ 7.04±1.73＊尿量 29.03±4.11 90.56±4.51＊ 100.40±16.45＊ 113.36±24.87＊ 122.47±15.72＊ 127.14±27.87 ＊

2.3 術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)前 ARDS 22例（84.6%）、ARF 13例（50%）、休克 14例（53.8%）、SIRS 22例（84.6%）分別下降至術(shù)后 ARDS 2例（7.6%）、ARF 1例（3.8%）、休克 1例（3.8%）、Sirs 3例（11.5%），術(shù)后腸瘺 2例（7.6%），胰瘺 3例（11.5%），真菌感染 12例（46.2%）。見(jiàn)表3。

表3 FAP術(shù)前和術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 繼發(fā)感染情況

23例患者合并真菌感染12例，約占52.2%，感染真菌譜包括6種真菌共72株，其中念珠菌55株占76.4%，酵母菌10株，毛霉菌5株，曲霉菌2株。繼發(fā)真菌感染部位多位于肺部和腹腔，詳見(jiàn)表4。對(duì)疑為真菌感染和可能并發(fā)真菌感染的病例，采用預(yù)防性抗真菌藥物治療，對(duì)確診真菌感染的病例及予以抗真菌治療，主要應(yīng)用氟康唑、伏力康唑、米卡芬凈。腹腔分泌物G+需氧菌主要為：金黃色葡萄菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌。G-需氧菌：銅綠假單胞菌、大腸埃細(xì)菌、嗜麥芽假單胞菌、陰溝腸桿菌和大腸桿菌。根據(jù)藥敏選擇抗生素。

3 討論

目前對(duì)暴發(fā)性胰腺炎的治療已基本形成共識(shí)即外科干預(yù)，但外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、方法還在研究探討之中[5-7]。本研究就目前的治療理念、治療效果進(jìn)行更深入分析總結(jié)，以謀求對(duì)暴發(fā)性胰腺炎治療的進(jìn)展。

暴發(fā)性胰腺炎全身反應(yīng)期主要的病理反應(yīng)是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、低氧血癥、腹腔室間隔綜合征（ACS），以胰腺局部嚴(yán)重病變?yōu)榛A(chǔ)，三者之間互為因果[8-9]，惡性循環(huán)導(dǎo)致休克、多臟器衰竭（MODS）。阻止病變胰腺炎癥介質(zhì)的釋放，清除腹腔內(nèi)已存在的大量炎性、酶性滲液，解除腹內(nèi)高壓，抑制、清除已吸收入血的各類(lèi)致炎因子是治療針對(duì)的三個(gè)重要層面。首先向脾動(dòng)脈內(nèi)介入置管，在術(shù)前/術(shù)中直接泵入泰能、甲硝唑，在胰腺局部形成高濃度有效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的抗生素[10]，能通過(guò)血胰屏障，控制胰腺的炎癥反應(yīng)，阻止炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生環(huán)節(jié)。其次，開(kāi)放小網(wǎng)膜囊，松解胰腺，兩側(cè)腹膜后，置放三腔灌洗負(fù)壓引流管，清除灌洗存在于腹腔內(nèi)的的毒性、酶性滲液，并解除腹內(nèi)高壓，以維持有效的呼吸循環(huán)和腎功能。第三，術(shù)后周?chē)o脈持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素、烏司他丁和持續(xù)血濾能有效的清除已吸收入血的炎癥介質(zhì)，降低各種術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥。本組資料顯示：術(shù)前休克（53.8%）、SIRS（84.6%）、ARDS（84.6%）、ARF（50.0%），術(shù)后休克（3.8%）、SIRS（11.5%）、ARDS（7.6%）、ARF（3.8%）。術(shù)前至術(shù)后監(jiān)測(cè)的脈搏、呼吸、中心靜脈壓（CVP）、腹腔壓力（ACS）、WBC、APACHEⅡ數(shù)據(jù)指標(biāo)下降恢復(fù)差異明顯，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、平均動(dòng)脈壓、尿量等指標(biāo)數(shù)據(jù)上升恢復(fù)差異明顯。術(shù)后早期的代謝指標(biāo)血糖、甘油三脂、血肌酐水平穩(wěn)步下降。疾病早期的SIRS得到有效控制，低氧血癥糾正，ACS消失，患者循環(huán)、呼吸穩(wěn)定。本組患者無(wú)一例因早期手術(shù)不能耐受而死亡。許多國(guó)內(nèi)外資料表明暴發(fā)性胰腺炎發(fā)病3、7 d內(nèi)均有非常高的死亡率，因此早期合理的手術(shù)方法，腹腔持續(xù)灌洗能有效降低早期暴發(fā)性胰腺炎的死亡率。

AFP殘余感染期死亡的主要原因是胰周、腹膜后感染及與感染相關(guān)的各種并發(fā)癥。本組資料中胰周、腹膜后細(xì)菌感染23例（100.0%），真菌感染12例（46.2%），腹腔內(nèi)出血3例（11.5%），腸瘺2例（7.6%），胰瘺3例（11.5%）。在通過(guò)胰腺清創(chuàng)換藥中，取腹腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素。本研究表明，腹腔分泌物G+菌中金黃色葡萄球菌感染率最高，達(dá)51.9%，其次是屎腸球菌（28.8%），表皮葡萄球菌（7.7%），糞腸球菌（10.5%）。金黃色葡萄球菌主要對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、復(fù)方新諾明敏感。腹腔分泌物G-菌感染率最高是銅綠假單胞菌（42.0%），陰溝腸桿菌（30.4%）。其次是嗜麥芽假單胞菌（10.7%），大腸桿菌（6.2%），大腸埃希菌（2.7%）。研究結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌主要對(duì)頭孢他啶、美羅培南和丁胺卡那霉素敏感；陰溝腸桿菌對(duì)哌拉西林、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦鈉敏感。

綜上所述，治療的核心理念是早期合理的手術(shù)方法輔以其他治療手段控制AFP以胰腺疾病為基礎(chǔ)的全身病理過(guò)程，使疾病的治療由一個(gè)危險(xiǎn)的全身疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橥饪铺幚淼母共客饪萍膊?。所采取的措施可操作性?qiáng)，實(shí)用簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)代價(jià)低，患者恢復(fù)快，是暴發(fā)性胰腺炎治療的一個(gè)有效方法。

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Open the lesser sac lavage joint reginal arterial perfusion for the treatment of fluminant acute pancreatitis

ZHAO Xiaoyong SHAO Lei
Department of General Surgery,People's Hospital of Jiaozuo,Jiaozuo 454002,China

Objective To explore the effectiveness of small retinal sac open joint lavage arterial influsian medicine in the treatment of AFP.Methods The clinical data of 23 cases of small retinal sac open joint lavage arterial influsian medicine in the treatment of AFP from 2004 to 2010 were evaluated restrospectively in our hospital.Results The cure rate and mortality rate of 23 cases were 91.3% and 8.7% respectively PaO2， MAP and urine volume all significantly increased with time.The postoperative showed significantly decreased in the APACHEⅡ,ACS,CVP,BS,TG,Cr compared with the preoperative(P＜0.01).ACS was positively associated with CR,MAP,CVP,urine volume.Compared with the preoperative complications included ARDS(84.6%),ARF(50%),SHOCK(53.8%),SIRS(84.6%),the postoperati complications included ARDS(7.6%),ARF(3.8%),SHOCK(3.8%),SIRS(11.5%)were significantly lower.Postoperative complications were observed including 2(7.6%) cases with intestinal fistula,3(11.5%)with pancreatic fistula and 12(46.2%)with fungal infection.Conclusion Small retinal sac open joint lavage arterial influsian medicine can effectively improve the survival,and reduce the mortality in patient with AFP.

Pancreatitis;Small retinal sac open;Arterial influsian

R576

A

2095-0616（2012）16-41-03

2012-07-12）